赵军

直肠癌术中偶可发生单侧或双侧输尿管损伤，一般见于左侧，尤其是左侧腰部或两侧盆部段损伤的发生率较高(多余80%)，据报道其发生率分别为0.7% ～7%和0.7% ～6.7%[1]。我院1999年1月至2011年1月行直肠癌根治术454例，发生输尿管损伤5例(0.11%)，5例均于术中及时发现处理，效果尚满意，随访至今，无尿路狭窄等并发症。分析直肠癌切除术中输尿管损伤及时发现处理谈几点体会。

1 损伤原因有

①剪开乙状结肠两侧腹膜时，可误伤输尿管。②大块钳夹、切断肠系膜下动脉或其左侧结扎肠系膜下静脉可将输尿管一并钳夹、切断、结扎。③盆腔内广泛粘连或癌肿侵犯输尿管壁，分离时剥破输尿管壁或伤及其血运。④钳夹、切断直肠侧副韧带时，误将同侧的输尿管一起钳夹、切断[2]。⑤腹腔镜下操作的电灼热伤。

2 采取术中及时发现处理

手术中发现的损伤，惟一正确的处理途径是立即恢复输尿管的连续性，可行一期修复术，不仅简单易行，且并发症少，效果较好，本组5例均是术中发现并予以行一期吻合术。

2.1 输尿管损伤的术中发现 术中若遇有下列情况:①异常的无搏动的索状物，触摸时壁较厚且有韧性及滑动;②管状物的断端、内膜呈轮状皱襞、腔内无出血;③术野某处或盆底有较多的非血性液渗出或淡红色血水样液，或不断溢出的清亮液体;④腰部或盆部输尿管明显扩张或无蠕动;⑤留置尿管引出血性尿液或无尿等。都应想到输尿管损伤可能，并行进一步的探查，探查显露可疑部位的输尿管，判明有否损伤、破裂、切断结扎及血运障碍等;静脉注射靛胭脂观察5～10 min，创面发现蓝色液提示断裂;切开膀胱或经输尿管镜行逆行输尿管插管判断。

2.2 术中若发现输尿管损伤，可酌情选用:输尿管插管术(适用于单纯结扎或钳夹、松解后管壁无明显破损坏死者以及作为内支撑导管);修补术(适用于部分破裂或刺破伤者);输尿管端端吻合术(适用于完全断裂或缺血坏死，其缺损在2～5 cm之内者;输尿管膀胱再植术或输尿管膀胱瓣管状成形术适用于输尿管下段缺损，行端端吻合有困难者)。

2.3 若术后48 h内发现尿漏、输尿管有损伤，无疑理想的措施是再行剖腹探查。若超过48 h以上，由于组织炎性水肿，修复术易遭失败。则宜暂时性输尿管或肾造瘘并引流外渗尿液或采用经皮肾穿刺造瘘术以改善全身状况，待2～3月后又酌情施行修复术。

3 预防

3.1 常规显露，在游离乙状结肠和直肠或处理其血管之前，根据输尿管的解剖特点，首先找到并将其暴露。为此，可将乙状结肠上提并拉向右侧，此时常常于乙状结肠或其系膜左外侧与左髂窝后腹膜相接处见到白色无血管的膜状粘连。用剪刀并于明示下扩大，继而长钳加持小纱布或花生米剥离籽对左髂窝和盆腔侧壁行钝性分离，于疏松的腹膜后纤维组织中香炉左髂血管，于精索或卵巢血管内侧髂总动脉分叉处可找到跨过该血管的左侧输尿管。显露中，依据其呈白色，有光泽的索状物，表面分布细小血管网，且具有蠕动等特点，与血管、韧带相鉴别。用相同方法找到右侧输尿管。只有找到输尿管，并作适当的扩大显露，追踪其走形后，方可施行其余手术操作[3]。

3.2 警惕损伤:手术中应辨清并远离输尿管操作，必要时反复检查辨认，手术进行到其易损伤的部位时，更应格外谨慎。

3.3 认真规范操作:这是防止发生输尿管损伤不可忽视的充分显露术野，良好的照明，尤其是骨盆狭小或肥胖者，操作需要稳、慎、轻、快，切忌粗暴强行分离组织，遇出血时，特别是骨盆侧壁出血应在直视下止血，切忌钳夹大块组织，盲目结扎。游离结直肠系膜或结扎血管，处理直肠侧韧带时，应远离输尿管或先将其牵引开，钝性分离不宜切割组织过厚过深。在行手术，分离直肠解剖层次要清晰、准确，腹部术者应将直肠游离达肛提肌平面，会阴部术者不应过度牵拉，避免将膀胱输尿管等拉向会阴部，腹部术者并应观察或触摸输尿管走行，协助确保远离输尿管操作。在重建盆底时缝合腹膜，应避免将输尿管与腹膜一并缝扎。游离输尿管需避免损伤其血供，游离不宜过长(5 cm以内不超过10 cm)，外膜不宜剥离过光滑。

[1]蓝瑚，夏穗生.外科手术失误及处理.昆明:云南科技出版社，1995(1):139.

[2]林建灿.直肠癌根治术的医源性损伤及防治.实用外科杂志，1992(8):429.

[3]黄筵庭.腹部外科手术并发症.北京:人民卫生出版社，2000(9):410-411.