王培生 王增顺 沈恒丽

人类面部老化主要表现为面部的皮肤、皮下组织及骨骼的松垂和萎缩，而除皱术是矫正面貌老化的一种有效方法[1]。随着解剖技术的发展，面部除皱术技术的操作日趋成熟。我科自2006年3月至2010年10月对面部皮肤老化松弛的20例患者行全面部多层次复合除皱术，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共20例，女17例，男3例，年龄34～67岁，平均57岁。所有患者均有明显面部皱纹，皮肤松弛显著，眉下垂、上下睑皮肤松弛、鱼尾纹、眉间纹、额纹及鼻唇沟加深等。全身情况良好，无手术禁忌证，能耐受手术。

1.2 手术方法 术前进行常规检查及准备。全部患者均采用气管插管全身麻醉，局部切口利多卡因辅以肾上腺素浸润麻醉。首先用美蓝沿切口和皮肤分离范围画标志线，发际线较高者采用发际缘切口，其余采用冠状和耳屏前及耳后乳突发际缘切口。(1)额、颞部分离:沿设计冠状切口线切开头皮至帽状腱膜疏松组织，掀起头皮瓣，额部在眶缘上2 cm处由帽状腱膜下改由骨膜下剥离达眶缘，眉间向下分离达鼻根部，离断降眉肌及皱眉肌，分段切除部分额肌，在颞部由颞深筋膜浅层到达颧弓，从其上缘的骨膜深面锐性分离颧弓骨膜，并达眶周。(2)面颞部分离:①沿耳前切口切开皮肤皮下分离，前至颧突与耳垂前2 cm的连线，向上到颧弓，向下全颌线;然后行颞区皮下分离，最后作耳后皮下分离;②SMAS和颈阔肌下分离。切开SMAS和颈阔肌后缘，以剪刀在SMAS和颈阔肌上分离，至咬肌前缘附近剪断SMAS-颧颊部韧带，注意保护面神经颊支;向上前分离时应辨明眼轮匝肌外缘和颧大、小肌起始部，由此进入颧肌浅向分离，同时分离上颌骨、眶下部分骨膜，注意勿损伤面神经颧支，将眼轮匝肌外缘拉向颞侧分上、中、下三点与颞深筋膜重叠缝合固定三针，提紧眼轮匝肌;③SMAS-颈阔肌瓣提紧固定，在颞部将SMAS悬吊固定在颞深筋膜上，在耳屏前颧弓根处将SMAS瓣的后上角提紧固定在颧弓根骨膜上，将耳垂下方掀起的SMAS-颈阔肌瓣提紧固定在乳突区骨膜和胸锁乳突肌腱膜上，剪除SMAS-颈阔肌瓣多余部分，两切缘对位缝合[2]。切口缝合，缝合时要包括深筋膜，横褥式连续缝合皮下，准确对合发线，间断缝合皮肤。

2 结果

本组20例患者，手术均获成功。术后3 d眶周及面颊部肿胀较明显，7 d后肿胀基本消退。所有患者面部皱纹消失，皮肤松垂得以矫正，面部形态明显改观，鱼尾纹在静态时不可见，眉有不同程度的提高，重睑线的位置提高、外形改善，鼻唇沟变浅。随访3～24个月，除皱效果稳定，患者均对手术效果满意。

3 讨论

皮肤老化是人体老化的外在表现，与遗传、年龄及紫外线照射密切相关。皮肤老化的主要病理改变是皮肤变薄，弹性降低，皮下组织萎缩，深层组织结构松弛下垂，另外也有肌肉及其附着区结构进行性萎缩，真皮胶原纤维合成减少和弹力纤维变性，是皮肤老化引起皱纹、松弛、下垂的主要原因[3]。在除皱术中，去除足量的皮肤，减轻肌肉对皮肤的牵拉是削除或减少皱纹的关键。

随着对面部解剖研究的进展和对皮肤衰老的深入认识。面部除皱手术经过了许多的变化。目前就除皱深度分类有第一代的皮下除皱术，其优点是双侧皮下对称广泛剥离，周围缝合张力一致，面部皮肤软组织恢复到年轻时的位置，但矫正颊部皮肤松垂，较深鼻唇沟纹效果差，术后效果维持时间较短[4]。第二代的皮下除皱加SMAS悬吊除皱术，其效果和术后维持时间均优于单纯皮下剥离的手术方法。第三代骨膜下剥离除皱术，以期更好的悬吊和塑形眶周软组织形态，向上牵拉颧肌能改善周围肌肉的位置和功能，从而改善口角的形态，同时将张力转移到深筋膜，切口边缘无张力，保证了皮肤的血运。第四代的复合除皱术，包括皮肤整形、眼轮匝肌上提、颧脂肪垫悬吊等，就剥离范围又可分为额颞部、面中部、面下颈部和全颜面除皱术[5]。

有研究显示面部老化是不同组织，不同解剖结构变化的综合体现，单一层次的除皱方法不能取得全面的年轻化效果，多层综合的除皱方法恢复了年轻的解剖生理关系，使因老化导致的面部软组织的松弛移位得到充分的矫正，具有全面的年轻化效果。我们在术中采用了多层次复合除皱法，三层剥离，每层剥离范围不必太大，同时在技术方面上做了改进，取得了良好的效果。首先在额肌的处理上，进行部分额肌切除术，未采用额肌切断术，在眶上缘2 cm处，在眶上神经血管束和滑车神经血管束之间横行切除三条宽约2 cm额肌，作用是增加额瓣延展长度和提供愈着创面作用，但要注意勿损伤两侧额肌，以防额肌功能丧失。在除皱术中，不提紧眼轮匝肌，仅切除颞部松弛的皮肤，消除鱼尾纹是暂时的，术后鱼尾纹易于重现，只有提紧眼轮匝肌，消除鱼尾纹才有效持久[2，6]。我们直接用缝线将眼轮匝肌外缘拉向颞侧与颞深筋膜重叠缝合固定，同样能达到平展眼轮匝肌的目的，还可避免面神经颞支的眼轮匝肌支的损伤及局部血肿的形成，术后随访效果良好。

本研究显示，在术中对于大部分患者只做颧骨及眶周骨膜下分离，仅在患者面中份软组织松垂明显时做下睑缘切口，在上颌骨骨膜下钝性分离，术中应避免损伤眶下神经血管束[7]。我们在术中发现，颧弓骨膜下彻底剥离，打断了面中份组织向上提紧复位的屏障，所以面中份全层软组织在骨膜下能充分上提复位。而且在骨膜下剥离，分离的皮瓣是肌皮瓣，血运良好，不易损伤血管、神经，术后面中份软组织上提明显，在消除鼻唇沟皱折及消除眶颧颊皮肤皱纹方面效果很好。

我们将SMAS分成三部分并向不同的方向悬吊:耳部前腮腺筋膜表面(SMAS-颈阔肌瓣前叶)解决颊部皮肤软组织松弛;颞部颞深筋膜表面(颞浅、颞中筋膜)解决鼻唇沟过深;下颌缘及颈部(SMAS-颈阔肌瓣后叶)向后上方悬吊，矫正下颌区域及颁区软组织松弛和腮腺膨出。同时，将SMAS-颈阔肌瓣确切地悬吊在骨膜和胸锁乳突肌腱膜上，通过术后观察发现具有除皱效果更加持久，防止再次皮肤松垂的优点[8]。而对于颞部及耳部前腮腺筋膜表面的SMAS作悬吊，不仅可以矫正眉外侧的下垂及眼角皱纹，还可以使颞区、耳前切口张力降低，减少切口形成明显瘢痕的可能性[9]。

[1]Prado AS，Andrades P.Decongestant sympathomimetic drugs sold"over the counter"can produce skin slough of face lift flaps.J Plastic Reconstr Surgery，2006，117(4):1359-1361.

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[5]陆文鹏，王忠媛，李孟倩.面部除皱术效果探讨.中国美容整形外科杂志，2008，19(5):370-372.

[6]陆文鹏，王忠媛，李孟倚.面部除皱术效果探讨.中国美容整形外科杂志，2008，19(5):370-373.

[7]许明.双向双层分离法对除皱术中面神经颞支的保护作用.第二军医大学学报，2008，29(12):1534-1535.

[8]勾庆芬.全面部除皱两种术式的比较分析.数理医药学杂志，2010，23(5):535-537.

[9]田嘉伟，刘林潘.SMAS研究在面部提升术中的临床应用.中国美容医学，2009，18(4):560-561.