黄闻玲 尹虹

高龄食管癌患者的围手术期护理

黄闻玲 尹虹

食管癌;高龄;护理

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，目前治疗方法仍是首选手术治疗。而食管癌患者多合并高血压、糖尿病，且食管癌手术涉及胸腹腔、颈部及临近器官，创伤大，术后并发症多，尤其易出现吻合口瘘、肺不张、肺炎等并发症。郑州大学第二附属医院自2006年01月至2009年01月对87例高龄食管癌患者加强了围手术期护理，取得了满意的效果，现总结如下。

1 临床资料

本组87例中，男50例，女37例，年龄70～81岁，平均年龄74岁。病程1～6个月，多因进行性吞咽困难、进食后有异物感，胸骨后疼痛而就诊，全部病例术前均经吞钡食管摄片和胃镜活检确诊。手术方式为：食管癌切除食管胃胸内吻合术、食管癌切除食管胃颈部吻合术、颈胸腹三切口食管癌切除食管胃颈部吻合术，术中所有患者均放置十二指肠营养管。87例患者中术后并发吻合口瘘3例，心律失常6例，肺部感染2例。经治疗后均治愈出院。

2 术前护理

2.1 心理护理 高龄食管癌患者对手术的耐受能力较差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，热情接待患者，做好解释工作，良好的围手术期管理和护理将帮助患者顺利恢复。向患者介绍手术相关知识，让其有充分的思想准备，减少因知识缺乏而造成的紧张和焦虑情绪。使患者认识到手术是彻底的治疗方法，使其愿意接受手术，增强对手术成功的信心。

2.2 呼吸道管理 老年患者常合并不同程度的慢性支气管肺炎、肺气肿等呼吸道病变。入院后即禁烟、锻炼深呼吸及训练有效排痰动作。术前常规给予超声雾化吸入，3次/d，每次15 min，对患慢性支气管肺炎、肺气肿的患者还加用氨茶碱、抗生素雾化吸入，取得良好的效果［1］。

2.3 胃肠道准备 术前3 d口服等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率;术前1 d改为流质饮食，术前1 d晚餐进易消化的饮食后禁食8～12 h。术晨留置胃管、尿管。

2.4 充分评估手术高危因素，重视合并症的处理

2.4.1 积极治疗高血压，口服降压药物，控制血压，收缩压＜160 mm Hg，舒张压 ＜100 mm Hg。

2.4.2 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病患者，应作积极处理：①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。②口服降糖药的患者，应继续服用至手术的前一天晚上;如果服长效降糖药如氯磺丙脲，应在术前23日停服。进食患者需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态(5.6 11.2 mmol/L)较为适宜。③平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素。术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。严重的、未被认识的低血糖危险性更大。

2.4.3 营养不良的患者常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。术前应尽可能予以纠正。对不能进食者静脉输入葡萄糖注射液、白蛋白、全血，有条件者深静脉滴注高营养液，使其血浆白蛋白测定值高于30g/L。

3 术后护理

3.1 呼吸道护理 保持呼吸道通畅：手术后去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后因麻醉作用，呼吸受抑制，因此，氧气治疗对术后患者十分重要，应遵医嘱给予面罩或鼻导管吸氧，氧疗同时进行血氧饱和度的监测，以了解氧疗效果。①术后3 d内，协助患者咳嗽、深呼吸、翻身、变换体位及叩背，1次/2 h，以促进排痰，同时防止出现褥疮;②给予雾化吸入，3次/d，雾化液配剂：0.9%氯化钠10 ml+地塞米松5 mg+沐舒坦30 mg，以有利于痰液稀释，易于排出，保持呼吸道湿润、通畅;③对于术后局限性肺不张、阻塞性肺炎患者，鼓励、督促其多咳嗽、深呼吸和吹气球，效果欠佳者给予支气管镜吸痰，吸痰前给予高浓度氧气，否则气管内吸痰将导致低氧血症。吸痰时密切观察患者心率、心律、血压和氧饱和度的变化。

3.2 引流管护理

3.2.1 胃管和十二指肠营养管 胃肠减压对预防吻合口瘘及肺部并发症发生有重要意义，因此胃管应固定好，以防脱出。依病情、胃肠蠕动恢复肛门排气后，不再负压吸引，胃液每天少于30 ml，患者无不适便可拔管。十二指肠营养管是食管癌术后的进食途径，必须保持管路通畅。一般术后第2～3 d开始进行鼻饲。

3.2.2 胸腔闭式引流的护理 水封瓶长管在液面下3～4 cm，并始终保持直立位，观察引流液的颜色、性质、量、水柱波动情况，48～72 h后引流量减少且颜色变淡，24 h引流液少于100 ml，X线拍片示肺膨胀良好无漏气即可拔管［2］。

3.3 合并症的护理 合并有糖尿病者：术后禁食期间每4～6小时检测血糖，并根据血糖值决定短效胰岛素的用量。并使血糖控制在轻度升高状态。

合并有高血压患者：术后予动态血压监测及无创血氧饱和度监测，根据患者血压情况，一般予心痛定舌下含化，必要时用硝酸甘油或硝普钠微量输液泵调节药物用量，控制血压。

3.4 并发症的护理 吻合口瘘是术后最严重的并发症。多发生在术后第4～7天，严密观察体温变化及颈部切口有无红肿渗液及患者有无倦怠、脉快、胸部疼痛等不适。本组1例术前糖尿病患者术后第5天出现颈部吻合口瘘，每天行颈部换药，并放置引流条，控制血糖，并经十二指肠营养管行营养支持治疗。因此术前术后合理使用胰岛素将血糖控制在8 mmol/L以下是很有必要的。本组3例均经保守治疗取得成功。

心律失常是常见的并发症之一。开胸术后患者肺功能下降，易导致低氧血症，使患者心率加快、心收缩力降低、心输出量下降，导致冠状动脉供血不足而易发生心律失常。本组有6例于术后1～7 d出现心律失常，主要为窦性心动过速、期前收缩和房颤，经积极对症处理后得以纠正。

肺部并发症患者术前多有慢性支气管炎病史。术后易并发肺炎、肺不张等肺部并发症［3］，本组术后有2例出现肺部感染。故围手术期应加强呼吸道护理：①术前2周戒烟，使用抗生素预防肺部感染和应用对症药物止咳化痰;②术后患者清醒后改为半卧位，帮助患者翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、排痰，必要时可做雾化吸人或鼻导管吸痰，气管镜吸痰;③术后加用敏感抗生素预防肺部感染并根据痰培养结果及时调整抗生素。

4 体会

食管癌手术对患者心肺功能影响较大，尤其是高龄患者，心肺功能减退明显。笔者认为经过围手术期的心理护理，针对患者的心理状态进行解释、安慰和鼓励，减轻甚至消除了患者的消极情绪，建立充分信赖的护患关系，使患者认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。同时加强术前准备，消除出现并发症的诱因，术后早期及时发现病情变化，准确而周密的临床护理，有效地预防了术后并发症的发生，使患者比较顺利地渡过围手术期。

［1］ 马丽，赵海燕.老年食管癌术后护理.实用医技杂志，2004，11(6)：952.

［2］ 王莜敏，杨敏，魏秦才.护理学原理与实践.人民卫生出版社，2004：9，1001.

［3］ 崔允华.食管癌患者术后肺部并发症的预防及护理对策.中华现代外科学杂志，2005，2(8)：767-768.

450014郑州大学第二附属医院