何萍 陈洁

微创经皮肾镜碎石术中护理潜在的问题及对策

何萍 陈洁

经皮肾镜;护理问题;对策

微创经皮肾镜碎石术由于安全、切口小、疗效好、住院时间短而逐渐普及［1］，术中并发症发生率为5% ～14%［2］。如何预防和减少并发症，充分发挥微创、高效的治疗特点已越来越受到重视。经皮肾镜碎石术多数选择全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石卧位及俯卧位，需要变换体位，容易引起体位不良反应，术中需使用大量灌注液，容易引起呼吸循环功能改变和水、电解质失衡等内环境紊乱。本文总结我院2008年以来41例全麻下经皮肾镜碎石手术，分析其中发生不良反应的病例，探讨原因和相关护理处理措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例患者于全麻下行经皮肾镜碎石择期手术，其中男23例，女18例，年龄26～71岁。术前无心、肝、脑、肺器官功能障碍。

1.2 手术方法 手术采用气管内全麻插管，麻醉成功后先取截石位行膀胱镜下输尿管逆行插入双J引流管后再将体位转换为俯卧位，然后在B超引导下定位，用细穿刺针插入肾盂，并通过针芯放入导丝，再以导丝作为引导用扩张器扩大通道，经此通道放入肾盂输尿管镜。直接观察肾盂内的情况，使用气压弹道碎石机击碎结石并使其随灌注液流出。术毕放置肾盂引流管，伤口缝合一针，妥善包扎固定。

2 结果

41例患者手术顺利完成，无并发症，护理配合满意。

3 护理潜在的问题

3.1 手术期体温下降：(1)原因：①麻醉用药的影响：经皮肾镜手术采用联合麻醉或全身麻醉，全身麻醉会造成患者体温的大量流失，麻醉剂以剂量依赖方式抑制体温调节;②室温的影响：手术间的温度常在18～25℃，麻醉下患者长期体表暴露，通过传导辐射、对流等形势使体温下降;③患者本身的影响;④输液的影响：由于手术时间比较长需要大量输入液体使体温下降;⑤灌注冲洗液的影响：经皮肾镜手术需要在生理盐水持续加压灌注冲洗下进行操作。灌注量较大，液体使体温下降。

3.2 手术体位变换 ①患者由平卧转截石位变为俯卧位，体位的改变，易出现套管针脱出血管外;截石位时易损伤腘窝神经和腓总神经。

3.3 并发症的预防 (1)常见的严重并发症是感染，可能与输尿管逆行插管、灌注液的冲洗及手术时间长、肾盂内压过高等有关。发现引起感染的原因主要有：①患者自身因素，包括全身状况和局部因素。全身状况如年龄偏大、合并有糖尿病免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形合并有感染，如肾盂内感染或结石的炎性核心等。②手术因素。术中泌尿系统黏膜损伤、肾盂穿孔所导致的尿外渗;术中冲洗液压力过高所致感染肾盂液的逆渗;手术时间过长等。(2)患者术中出现寒颤是常见的并发症，除了麻醉药物吸收反应外，还可能是结石合并感染的基础上快速灌注冲洗造成肾内压升高，细菌或毒素进入血液引起菌血症或毒血症。(3)出血，出血是最严重的并发症之一［3］。

4 对策

4.1 保持手术间适宜的温度和湿度。手术室温度对保持患者体温非常重要，增加手术室温度可减少人体辐射和对流，防止体温下降。保持术中输液的温度。灌注液在术前提前放入恒温箱内加热并保温，恒温箱温度设定在37℃，根据手术需要随时拿取。手术区的保护，由于大量的冲洗液使得手术者的手术衣和手术区域敷料的浸湿，造成潜在手术感染的危险和术后褥疮的发生。我们使用3 L脑科手术膜粘贴在手术区域敷料上，使外流的冲洗液收集于袋内并顺袋流入放置于手术床旁的污物桶中，既保持了手术区域及地面的干燥清洁，避免了感染的机会，又有利于碎石的收集。

4.2 患者多次变换体，护理人员在摆放体位时注意患者安全，避免推、拖、拉，防止患者皮肤完整性受损和硬膜外导管或气管套管及套管针脱出。截石位时，腘窝部垫以棉垫保护，以免损伤腘窝神经和腓总神经。俯卧位时，下腹部垫高，双小腿下方垫一软枕。注意保持呼吸道通畅，同时注意患者四肢循环，踝关节保持功能位。

4.3 严格无菌技术操作 我院腔镜器械灭菌采用环氧乙环灭菌，比过去的戊二醛浸泡更合无菌要求。手术切口采用3L脑科手术膜粘贴在手术区域敷料上，能将溢出的灌注液全部回收流入到下面的桶内，保证手术敷料的干燥，减少手术感染的发生。

4.4 加强术中巡视 巡回护理人员应熟练掌握所用仪器器械的使用方法和常见故障的处理。术中护理人员要加强巡视，随时关注仪器器械的使用情况，发现问题及时解决，以免延长手术时间。在碎石过程中，由于要用大量的生理盐水灌注冲洗。因此，护理人员要要及时添加生理盐水，保证灌注管内不要进空气，以免气泡进入肾内影响肾镜术野的清晰。同时，还要注意观察患者的生命体征，防止水中毒出血等并

发症的发生。

［1］ 金大社，黄煜，粱明华，等.微创经皮肾镜取石术的临床应用.临床泌尿外科杂志，2005，20(5)：312-313.

［2］ 刘忠泽，李世俊，张福庆.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析.中华泌尿外科杂志，2006，7(1)：21-23.

［3］ 何灿，钱卫红.经皮肾镜碎石术治疗肾结石患者的护理体会.中华现代护理学杂志，2007，4(8)：699-700.

537000 广西玉林市红十字会医院