朱洁

宫腔镜在剖宫产切口瘢痕妊娠中的治疗进展

朱洁

目的探讨宫腔镜在剖宫产切口瘢痕妊娠中治疗进展。方法 分析我院妇科收治的7例经宫腔镜诊治的剖宫产切口瘢痕妊娠患者。结果7例患者均经宫腔镜检查明确诊断。预处理后宫腔镜直视下彻底清除妊娠组织，必要时创面电凝止血。结论宫腔镜用于切口瘢痕妊娠的诊治优势显著。

剖宫产术;瘢痕子宫;妊娠;宫腔镜

剖宫产切口瘢痕妊娠(CSP)是一种罕见而危险的异位妊娠。随着剖宫产率的升高，近10年来CSP发生率显著升高，占所有异位妊娠的6.1%［1］。本文对7例经宫腔镜诊治的剖宫产瘢痕部位妊娠患者进行临床总结，以期为该病的认识和诊治水平提供临床指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008～2010年收治的7例剖宫产切口瘢痕妊娠患者，剖宫产次数1次的4例，2次的2例，3次的1例，均为子宫下段横切口。7例患者中尿妊娠试验均阳性，孕龄5～11周，血β-HCG值(316-16500U/L)平均为2134U/L。彩超提示：子宫前壁峡部明显膨隆，其内见杂乱回声，其中2例可见变形胚囊，1例见胚芽及原始心搏，局部肌层变薄伴血流信号增多。B超检查可疑CSP经宫腔镜检查而确诊。

1.2 所用仪器 宫腔镜为日本OLYMPUS4000系列，外鞘直径4.5～9 cm，膨宫介质为5%葡萄糖液，膨宫压力为90～120 mm Hg。

1.3 治疗方法 7例患者均入院治疗采用硬膜外麻醉，治疗前常规化验。①先期药物治疗：米非司酮片、甲氨蝶呤按标准联合应用;②1例患者为乙肝大三阳，肝功能明显异常，先给保肝治疗10 d，肝功能改善后行子宫动脉栓塞术;③1例患者入院时外院已给予药物治疗10 d，因阴道出血仍较多，行子宫动脉栓塞术。7例患者5天后复查超声及血β-HCG值下降或降低水平时，在宫腔镜电视系统引导下，观察妊娠囊位置及大小，通过镜下钳夹，吸取组织，电切环轻柔剥离及切除病灶，滚球电凝止血，进一步清除及破坏残留绒毛组织。对术中出血量多者可采用一次性气囊导尿管插入宫腔向气囊内注入生理盐水40 ml压迫子宫峡部，阴道内填塞纱布，出血多能明显停止，术后48 h取出。术后应用抗感染促宫缩对症治疗。

2 结果

6例病灶宫腔镜手术顺利完成，1例病灶侵蚀较深，超声显示明显凸向浆膜下，为避免术中穿孔，大部分病灶切除后继续住院观察，术后10 d复查，超声提示残留组织较少，任其自行吸收，血β-HCG正常出院。7例手术中无子宫穿孔及水中毒发生，手术时间10～30 min，出血10～200 ml。术后病理可见绒毛、退变绒毛或蜕膜组织。术后5 d复血β-HCG水平明显下降或正常，超声提示包块明显减小或消失者可出院。术后复查均证实子宫恢复良好，术后26～56 d恢复月经来潮。2月后再行宫腔镜检查：宫腔内空虚，形态正常，双侧宫角显示。

3 讨论

CSP的治疗目前尚无准确的结论。甲氨蝶呤可有效杀死胚胎滋养叶细胞，破坏胚胎组织，米非司酮则使绒毛和蜕膜组织坏死，两种药物联合可使血β-HCG迅速下降病灶血流减少，可减少术中剥离及切除组织后创面出血，同时米非司酮可扩张软化宫颈，避免术中宫颈扩张导致出血的危险。2例行子宫动脉栓塞术，动脉栓塞可有效的控制血管损伤导致的出血。最后利用宫腔镜技术电切电凝瘢痕部位妊娠物，可使病灶剥脱消失较快，血β-HCG下降迅速至正常。总结以下优点：①可以直视宫腔，定位准确，对子宫内膜损伤相对较小;②对于出血多者直接创面电凝止血，效果确切;③可弥补单纯药物治疗时包块消退慢，出血时间长，易感染的不足;④术中如同时发现有宫腔、宫颈小息肉，并镜下治疗;⑤与开腹或腹腔镜病灶切除及修补相比，手术时间短、创伤小、无切口、恢复快;⑥术中超声监测，可以避免子宫穿孔及盆腔内脏器官损伤等严重并发症的发生。

超声是子宫瘢痕处妊娠诊断的首选技术，但宫腔镜检查可用与宫颈妊娠、子宫峡部滋养细胞肿瘤、及早孕流产等情况鉴别［2］。对于超声检查不典型的患者，行宫腔镜检查可直视下全面了解宫腔及宫颈情况，定位准确，安全，创伤小，宫腔镜是迄今为止唯一能够直观、准确地观察宫腔病变的仪器，是诊断宫腔内疾病的金标准［3］。CSP预防的临床建议，最根本的措施是严格掌握剖宫产适应证，降低剖宫产率，保证剖宫产手术质量，减少切口感染、愈合不良的机会。

［1］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy：issue in management.Ultrasound Ousted Gynecol，2004，23(3)：247-253.

［2］ 杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8)：584-586.

［3］ 段华.宫腔镜应用范围变化及发展趋势.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(11)：650.

450007郑州市中心医院妇产科

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