聂剑 黄文峰 淡定武 王小方

经T管窦道纤维胆道镜治疗术后胆道残余结石

聂剑 黄文峰 淡定武 王小方

目的提高胆道术后残余结石取净率。方法 用纤维胆道镜经T管窦道取胆道残石。结果胆道残石患者57例，取净结石52例，取净率为92%。结论纤维胆道镜经T管窦道取石是治疗胆道残余结石操作简单，用时短，损伤轻，患者痛苦少，可以避免再次或多次胆道手术。

纤维胆道镜;T管窦道;胆道残石

胆道结石术后残余结石是导致病情复发和再手术的主要原因，传统手术治疗肝内胆管结石残石率为42.2%～92.3%［1-2］，术后经 T管窦道取石，结石取净率在82% ～99%［2］。本科2004年11月至2009年11月，应用纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道术后残石57例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组57例，男27例，女30例，年龄14～82岁，平均53岁。均为术后胆道残余结石。其中“胆囊切除，胆总管切开取石T管引流术48例”，“单纯胆总管切开取石T管引流术9例”，残余结石分布：双侧肝管26例，左侧肝管14例，右侧肝管13例，单纯胆总管结石4例，取石次数1-6次，本组其取石74次，平均1.3次。

1.2 方法 均在术后4周以后进行。拔除T管，常规消毒铺巾，经T管窦道插入纤维胆道镜(Olympus CLE-10型)，并通过灌注管道系统间断滴入生理盐水，依次窥视肝内外胆管，在直视下取石，术后重放一横臂剪成小芽状的T管引流24～48 h。即可如造影仍有残石可反复经窦道取石，两次间隔7 d以上。

2 结果

本组57例其行纤维胆道镜取石74次，平均1.3次，平均取石时间60 min，52例取净结石，取净率(治愈率)92%(57/52)，术后1月结合B超或CT证实。术后并发症：发热(体温37.5℃ ～38.5℃)5例(9%)，窦道穿孔0例(00%)，胆道出血1例(1.7%)，所有出现并发症的患者均保守治愈，失访者3例。

3 讨论

3.1 纤维胆道镜取石适应证及治疗时机 ①适用于所有胆道结石术后留置T管引流者，取石治疗多于术后4～6周以后开始，但对近期有严重心肺疾患或胆道内感染明显者慎用;②对老年人或体质较差，伴有糖尿病，低蛋白血症，胆总管直径小于1.0 cm者，可适延长开始取石治疗时间。

3.2 术中体会 直径＞1 cm的结石，取石网套住较为容易，但取出较为困难，不可用暴力硬拉，以免胆道及窦道撕裂，可先将胆道镜退出窦道，用扩宫器由小号至大号逐渐扩张窦道，再拉出取石网，通常能将结石拉出。若结石太大，取石网套不上，可用活检镜将结石咬碎，再套取。对于肝内一些较大嵌顿性结石，实在不能套取切勿强行，可采用活检钳凿孔，使胆汁进入袭孔内浸泡结石，使之软化裂开松动，3周后再取石。对肝内胆管广泛性残石者，不强求一次取净，可多处钳碎，置管冲洗，套取，配合中药排石等综合性治疗措施，也常能成功排净结石。

Ⅲ级以上胆管结石，由于开口小，一般纤维胆道镜难以进入。此时可将胆道镜置其开口处，插入细塑料管加压注水冲击，再插入网篮反复进退捞取，亦易成功。肝内胆管残石合并胆管狭窄、常为膜状狭窄，可采用活检钳反复咬取及用取石网反复进出拖拉，使狭窄段裂开，继续向前推进胆道镜通过狭窄段取石，往往能成功取出结石，并纠正胆管狭窄［3］。

3.3 T放置体会 如术中放置T管过细或位置不当而导致窦道过细过长或与胆总管形成狭小的锐角，都会给取石带来困难。作者多选用24号T管，使长臂与胆总管垂直，距腹壁最近处引出，使之尽量成为“粗、直、短”窦道［4］，有利于术后取石成功。

拔除T管前保留皮肤固定线，仅剪断与T管相连的部份线，因此，需再次留置T管时仅用弯钳经固定线下另拉过一缝线，固定T管，不需麻醉缝线。

如窦道较小，可先用扩宫器顺次扩张后，用18号或20号T管，使横臂剪成锐形小芽状，用直钳夹住，扩张的窦道放置到胆总管内，比直接剪除横臂仅剪侧孔留管效果更好。

3.4 并发症的处理 本组发热5例37.5℃ ～38.5℃，经持续开放T管引流24～48 h，体温自行消退，一般不需用抗生素。本组无窦道穿孔患者，但建议凡近期内有长时间应用激素的患者，最好延长经T管窦道取石时间，待窦道纤维包裹较牢固再取石，时间以术后6周以上为佳。如出现该并发症可放置一导尿管引流，加用抗生素，一周后拔管。胆道出血1例，出血量均少于200 ml，估计与拉石过程刮伤胆管壁有关，无需特殊处理。腹泻8例，均发生有胆道镜术后6 h内，可能与过多生理盐水入肠腔有关。超过2500 ml生理盐水时，易致腹泻，无需特殊处理。

［1］ 夏这芳，王敬三，宇才贤.肝内胆管结石.中华外科杂志，1983，12：330-331.

［2］ 王或恩.肝内胆石症.中华外科杂志，1983，21：332-334.

［3］ 房淑彬，刘中金.纤维胆道镜治疗术后残石264例体会.实用外科志，1993，13：108.

［4］ 张宝善.经T管窦道应用纤维胆道镜治疗术后残余结石.中华志，1982，6：352.

337000 江西省萍乡市人民医院肝胆外科