张爽

急性牙髓炎的治疗

张爽

对急性牙髓炎的应急处理，传统的方法常常是开髓引流，近年来的文献报道，提出了其他的治疗方法，针对急性牙髓炎患者初诊时，牙髓活力状态的不同而采取不同的应急处理方法，可收到更为理想的效果。

1 活髓切断术

活髓切断术是除去已有病变的冠髓，保留健康根髓的治疗方法。适用于乳牙、年轻恒牙，深龋去除腐质露髓，不适于盖髓时，或有过牙齿疼痛病史的磨牙、前磨牙;年轻恒牙牙根尚未完全发育完成的单根管牙，因外伤牙冠折断露髓，或意外穿髓孔较大者行活髓切断术时，首先对患牙进行麻醉;去除腐质，用3%过氧化氢液清洗窝洞，擦干，用75%酒精或樟脑酚合剂消毒窝洞;揭髓室顶，用生理盐水冲洗窝洞，隔湿，再次消毒后，用锐利的挖匙将冠髓齐根管口处切断，髓室不留残余牙髓组织;用小棉球蘸生理盐水将窝洞擦拭干净，或用3%过氧化氢液冲洗窝洞，消毒棉球擦干，压迫止血，出血较多时，可用小棉球蘸0.1%肾上腺素液置于根管口牙髓断面片刻;然后将盖髓剂敷于牙髓断面上，其厚度约1 mm，最后用氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞;观察1～2周后，若无症状，除去大部分暂封剂，保留深层的部分，用磷酸锌粘固粉垫底，银汞或复合树脂永久性充填。若治疗后仍有自发痛、夜间痛等症状，为根髓有炎症的表现，此时不能保存活髓，应改行牙髓摘除术。活髓切断术的全过程中，无菌操作和尽量减少创伤是十分重要的。

2 干髓术

术前准备①根据X线片分析患牙髓腔解剖形态、大小、方向和有无髓石等特点;②制备开髓洞形：开髓窝洞的形状、大小与方向应与患牙髓腔解剖形态相一致。不同牙齿的髓腔解剖形态不同，其开髓洞形亦不相同;③开髓：选用高速涡轮钻，最好是较小的球钻，在前牙舌面或后牙抬面的最高髓角处穿透髓室顶进入髓腔。术中应注意，钻针方向与牙体长轴平行，严格控制进钻的深度，以免出现台阶;④揭髓室顶：穿入髓腔后，保持钻针恒定深度，沿髓腔窝洞边缘扩钻，将窝洞内髓角连通后即可揭开髓室顶。最后用探针检查髓室顶是否完全揭开，如未完全揭开，可用小圆钻“提拉”式钻磨可去净窝洞底部的髓室顶，并形成窝洞壁到髓腔壁间的平滑移行部;⑤暴露根管口：用探针或光滑髓针探查各根管口，如不清楚或有钙化物，可用小圆钻去除钙化物，暴露根管口。

3 牙髓塑带或根管治疗

根管治疗是治疗牙髓病及根尖周病最有效、最彻底的方法，也是国际上最流行的先进治疗技术。它操作比较复杂，器械繁多而精细，治疗时间长，一般包括以下［1］：根管预备：开髓，彻底清除病变坏死的牙髓组织，测量根管长度，作根管扩大。①根管冲洗：是根管治疗中反复进行的操作，将根管内有机物的细小碎片和切削掉的硬组织细小碎末等感染源冲洗干净。②根管消毒：药物消毒最常用，它是用棉捻蘸少许药液置于根管内，洞口用暂封材料密封。③根管充填：是根管治疗术的最后一个步骤，也是根管治疗中最重要的步骤。目前临床上常见的是用根管充填剂加用牙胶尖充填根管，使根管系统能严密封闭。

4 讨论

4.1 各方法的疗效对比与选择应用 一次性拔髓根管内封药，对急性牙髓炎的止痛效果最好，拔髓后封药既去除了致痛的根本原因，使患者的病痛得到完全缓解，又避免了髓腔的再次感染，使以后的治疗效果更加理想。实际操作中，单纯拔髓难以去除全部牙髓组织，特别是根髓，结合根管扩锉与清理，同时减少复诊次数。

理论上急性牙髓炎应急治疗最好方法应是去除患牙全部牙髓组织，但在临床操作过程中，因根管系统复杂性(如狭窄，钙化等)及局麻质量，操作时间问题，往往出现拔髓不全，牙髓组织残留现象，这增加了治疗复杂性，封髓法及后牙选择性拔髓法，用药安全，止痛效果相对单纯开髓引流好，操作相对省时，值得临床推广［2］。

若为局麻下开髓，则可考虑直接封入失活剂。由于局麻开髓时穿髓孔较大，髓腔内的渗出物引流充分，加之麻药的持续作用，即使封药后初期有反应亦无感觉，绝大多数患者表现无痛，或轻度疼痛，仅少数人感到中度或重度疼痛。应注意：患牙应无叩痛或仅叩诊不适;失活剂上方放置丁香油小球减压;暂封物放置时要密合而不加压。

4.2 关于开放处理 可于非局麻开髓髓腔渗出较多时选择，待1～2 d炎症缓解后再封失活剂，免造成封药后的剧烈疼痛。［3］

4.3 在急性牙髓炎时应尽量去除炎性牙髓组织，在前牙，采用牙髓摘除术，然后密封开髓孔;在后牙，急性牙髓炎时炎症局限于冠髓，应急处理时去除炎性冠髓并封失活剂。急性牙髓炎合并根尖周炎时，炎症已波及根髓，应急治疗时前后牙均采取牙髓摘除术，ZOE封药。

根管治疗的目的是达到彻底消毒灭菌，保证疗效，每次间隔1周左右。在治疗过程中需拍多张牙片，通过拍片，可以帮助医生了解根管形态、长度、根尖周组织破坏情况，为正确诊断、治疗提供参考依据。也可了解根管充填的效果以及某些牙病治疗前后的观察比较。

［1］ 黄世光.牙髓应急治疗效果的对比研究.华西口腔医学杂志，1996，02.

［2］ 麦兆章.265例急性牙髓炎三种应急治疗方案的应用体会.现代医院，2006，04.

［3］ 谷青.急性牙髓炎治疗方法的探索.农垦医学，1999，01.

161300 黑龙江省讷河市人民医院