赵晓棠

重度妊娠高血压综合征并发左心衰竭23例临床观察

赵晓棠

目的探讨妊娠高血压综合征(妊高征)并发左心衰竭的相关因素与临床处理。方法 采用回顾性分析方法，对2006年8月至2009年8月我院收治的23例妊高征并发左心衰竭患者的临床资料进行分析。结果本组23例患者，有1例死亡，16例待心衰控制后行剖宫产终止妊娠，6例在心衰控制后24 h内自然分娩。早产儿15例，新生儿窒息10例，围生儿死亡3例。结论妊高征并发左心衰竭的患者应早期诊断、早期治疗，选择适当时机终止妊娠是抢救成功的关键。

妊娠高血压综合征;左心衰竭;临床观察

妊娠高血压综合征(妊高征)系妊娠期所特有的疾病，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因［1］。而妊高征并发左心衰竭是指在重度妊娠期高血压疾病基础上发生的，以心脏损害为特征的左心衰竭症候群，是产科严重的并发症之一，常严重威胁母儿的生命安全。及时有效地诊断、药物治疗及选择终止妊娠时机是治疗本病的重要环节，现将我院2006年8月至2009年8月收治的23例重症妊高征并发左心衰竭患者的临床资料进行回顾性分析，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共观察2006年8月至2009年8月期间我院收治的重症妊高征并发左心衰竭患者23例，年龄21～39岁，平均28.9岁;初产妇16例，经产妇7例;孕周31～42周，平均37周;单胎18例，双胎5例;经阴道分娩7例，剖宫产16例。左心衰首发妊娠晚期14例，分娩期5例，产褥期4例;其中19例心衰发作1次，3例发作2次，1例发作3次。其中伴轻度贫血8例，中度贫血5例，低蛋白血4例，心肌缺血2例，胎盘早剥2例，上呼吸道感染2例。

1.2 诊断标准 重症妊高征并发左心衰竭的诊断标准［2］：既往无慢性高血压和心脏病史，本次妊娠并发重度妊娠期高血压疾病，妊娠晚期、分娩期或产后10 d内出现左心衰竭的临床表现并能排除围生期心肌病。

1.3 临床表现 所有23例患者入院前除有头疼、头晕外，均有不同程度的胸闷、气短等症状，其中12例有夜间不能平卧症状。患者的血压为155～190/100～135 mm Hg，心率125～160次/min，两肺听诊均可闻及湿啰音，其中13例胸片显示有肺纹理增粗、片状阴影、肺瘀血及肺水肿表现。患者的水肿(+++)～(++++)，尿蛋白(++)～(++++)。

1.4 治疗方法 重度妊高征并发左心衰竭的治疗原则是解痉、降压、强心、利尿的综合治疗，待心衰控制后及时终止妊娠。在面罩吸氧的基础上，首先给予血管扩张剂1～2种：酚妥拉明10～40 mg或硝酸甘油10～30 mg，分别溶于5%葡萄糖液250～500 ml中静脉滴注，根据血压调整滴速。同时使用速尿40～60 mg静脉注射，使尿量增加，减轻心脏负荷，但需要注意电解质平衡。为增强患者的心肌收缩力，给予西地兰0.4 mg+25%葡萄糖注射液20 ml，缓慢静脉注射。4～6 h后重复给药0.2～0.4 g，24 h总量不超过1.2 mg。为防止抽搐首选硫酸镁，首次剂量为2.5 g加入5%葡萄糖注射液20 ml缓慢静脉推注，以后1～1.5 g/h静脉点滴。必要时给予镇静剂吗啡。同时，严格控制每天输液量，大约1000 ml为宜，不能量出为入。一般在心衰控制12 h内及时终止妊娠。若经上述治疗后，心衰控制仍不理想，可一边继续控制心衰，一边手术终止妊娠。

2 结果

本组23例患者中，1例死亡，其在心衰控制后在阴道分娩过程中再度出现急性左心衰、肺水肿，胎儿娩出2 h后抢救无效死亡。其他22例患者中，16例待心衰控制后行剖宫产终止妊娠，6例在心力衰竭控制后24 h内自然分娩。分娩后平均住院7.8 d，患者自觉症状消失，心电图提示正常。围生儿28例中早产儿15例，新生儿窒息10例，围生儿死亡3例。

3 讨论

目前认为，重度妊高征并发左心衰竭机制可能是由于高血压、水钠潴留、妊娠低蛋白血症等引起。常见的诱发因素有：①不适当扩容：妊高征患者过量补液利少弊多，不适当补液过快、过多均可引起左室舒张期末压力上升和血浆胶体渗透压的下降，进一步导致左心衰竭、肺水肿。②贫血：妊娠期氧耗量大大增加，贫血进一步更增加心脏的负荷。③感染：重度妊高征的左心功能往往低下，如合并感染更易发生心衰。④肾功能损害：重度妊高征时肾小球血管痉挛，肾小球损伤导致肾小球滤过率下降，其通透性增强，也可诱发心衰。

妊高征的基本病理变化是全身小动脉痉挛，心脏呈低排高阻型。血管扩张剂可有效地降低血压，将心脏的低排高阻改为低阻高排，进而降低心脏前后负荷，可作为首选治疗方法［3］。酚妥拉明主要作用于外周血管痉挛性疾病，是一种α受体阻断剂，不影响β受体使血管扩张，有较强的抗肾上腺作用，使外周阻力降低、血压下降并增加心排出量。应用该药对左心衰竭引起的肺水肿有显著疗效，使病情得到改善，临床危象得到控制。硝酸甘油有扩张动静脉作用，使回心血量减少降低心脏前、后负荷，降低心肌张力从而降低对氧的需求，两药合用作用效果更强。在此基础上使用利尿剂，短时间可使尿量增加，减轻心脏负担迅速消除左心衰竭引起的肺水肿症状。

重度妊高征最有效的治疗措施就是终止妊娠，当并发左心衰竭时，及时终止妊娠更是治疗的重要手段之一。而终止妊娠的时机应结合孕周、胎儿大小、胎盘功能、胎儿成熟度等因素综合考虑。如果患者宫颈条件好，估计短时间内通过阴道助产能够分娩的，可阴道试产。由于妊高征的左心衰竭是由妊娠高血压所引起，而妊娠高血压又是妊娠的并发症，故只有结束妊娠才可使病情改善，不可盲目保守治疗，以免延误抢救时机。入院后给予上述治疗后，当病情取得缓解后，症状也进一步好转，心率减慢，呼吸频率减慢，尿量增多，待病情平稳后选择较好时机施行剖宫产终止妊娠，可促进由子宫收缩引起的血流动力学变化，是抢救妊高征并发心衰竭的有效措施［4］。

对于妊高征心衰的处理，我们主张在扩张血管及降压的基础上，进行强心、利尿治疗，能进一步减轻心脏前负荷，增强心肌收缩力，改善微循环;心衰症状一旦控制，应该积极终止妊娠。本组所有患者有1例死亡，16例待心衰控制后行剖宫产终止妊娠，6例在心力衰竭控制后24 h内自然分娩。围生儿28例中早产儿15例，新生儿窒息10例，围生儿死亡3例。总之，对于妊高征并发左心衰竭的患者应早期诊断、早期治疗，不仅可降低妊高征性心衰的发生率，还能有效降低母婴病死率。

［1］ 乐杰.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2001：116.

［2］ 梁俊霞.重度妊娠高血压综合征并发急性左心衰35例临床分析.中国妇幼保健，2008，23(13)：1787-1789.

［3］ 张丽江，赵耘，王山米，等.妊娠合并肺水肿的诱因和防治探讨.中华妇产科杂志，2001，36(7)：392.

［4］ 陈建华，胡振快，谭冠先，等.重度妊高征并急性左心衰剖宫产的麻醉处理.广西医学，2003，25(12)：1352.

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