吴伟东 段雪辉 谭燕萌

ERCP放置胆管支架治疗恶性胆管梗阻的临床应用

吴伟东 段雪辉 谭燕萌

目的探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)下放置胆管支架治疗恶性胆管梗阻的临床疗效。方法 我科67例住院恶性胆管梗阻患者，通过ERCP行胆管支架置入术，分析其肝功能改善情况及并发症的发生率。结果67例患者中63例插管成功，成功率为94.0%(63/67);37例放置金属支架，26例放置塑料支架;术后黄疸明显消退，放置胆管支架引流1周后复查血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶均较术前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论经ERCP放置胆管支架为治疗恶性胆管梗阻性疾病的有效治疗方法。

内镜逆行胰胆管造影;胆管支架;恶性胆管梗阻

目前恶性胆管梗阻在临床上非常常见，常见原因有胆管癌、壶腹癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌等，发现时多为晚期，仅少数可行外科根治疗性手术治疗。我院自2006年7月至2011年2月对67例住院恶性胆管梗阻患者行ERCP放置胆管支架的诊治，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共67例，男46例，女21例，年龄43～87岁，平均64岁。均经术前生化检测和CT检查确诊;其中胆管癌43例，壶腹癌7例，胰腺癌14例，肝癌侵犯胆管3例;无内镜检查禁忌征，所有患者均为无手术机会或拒绝手术治疗。其中胆管金属支架引流37例，胆管塑料支架引流26例。

1.2 方法 常规ERCP术前准备，患者术前禁食6 h，检查前肌内注射地西泮10 mg﹑度冷丁75 mg﹑654-2 10 mg，咽部利多卡因胶浆局部麻醉，采用电子十二指肠侧视镜，经口插入，找到十二指肠乳头及乳头开口，调整内镜使乳头位于视野正中，用造影导管行选择性胆管插管，成功后行胆道造影，了解胆道具体情况，测量、选择合适长度的胆道支架，根据不同情况采用相应的支架置放术。①塑料支架置放术：顺导丝将所选塑料支架用推送器送入胆管抵达合适部位，其上端要求越过狭窄段以上，下段位于乳头外;②金属支架置放术：将金属支架装置循导丝送入胆道，连续X线透视下确定支架位置并缓慢释放，支架末端可以在胆管内，也可以位于乳头外。术后禁食24 h，常规应用广谱抗生素预防感染，观察腹痛、腹胀、黄疸和生命体征变化，术后次日清晨复查血清淀粉酶及脂肪酶，术后一周复查肝功能。

1.3 统计学方法 应用统计软件SPSS 13.0版进行数据处理，计量资料采用±s表示，支架置入前后肝功能指标的对比采用t检验;P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 67例恶性梗阻患者中成功63例，成功率94.0%，插管不成功4例，4例患者中1例乳头开口于憩室内，另3例为肝门部胆管狭窄严重，导丝不能通过狭窄段;共放置胆管支架69根，其中塑料支架32根，金属支架37根，有6例放置胆管双塑料支架，有10例同时放置2根金属支架。

2.2 疗效判定 术后1周复查肝功能，根据术前、术后肝功能改善情况判断退黄效果;成功插管放置支架患者术后1周复查血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 支架置入术前及术后1周患者的肝功能指标对比(±s)

表1 支架置入术前及术后1周患者的肝功能指标对比(±s)

792.40±324.79 447.12±154.11 5-54肝功能指标 术前 术后1周315.77±83.90 132.47±33.12 6-22直接胆红素(μmol/L) 220.36±64.53 91.73±20.38 0-6碱性磷酸酶(U/L) 542.24±200.65 291.76±89.67 15-240 γ-谷氨酰转移酶(U/L)正常值总胆红素(μmol/L)

2.3 并发症 本组总并发症发生率为4.48%(3/67)，其中急性胆管炎1例，占1.49%;急性胰腺炎2例，占2.99%。3例患者均给予抗感染、抑酶等内科保守治疗3～5 d后恢复正常;无穿孔及消化道出血病例。

3 讨论

随着内镜及介入放射学技术的发展和普及，胆管支架的临床应用已经十分广泛，对良恶性梗阻性黄疸的治疗起到了安全、快捷、微创及满意的临床疗效［1］。有资料表明，支架置入和手术胆肠吻合治疗恶性胆管梗阻在减黄效果、速度及生存时间上差异无统计学意义［2］。目前常用的胆管支架主要为塑料支架和可膨式金属支架。

胆管塑料支架的特点：塑料支架引流效果往往与支架的粗细有密切关系，太粗的支架引流效果虽好但放置时操作较困难;塑料导管支架最大的缺点是管壁厚，内径小，容易阻塞，插入大口径的支架较困难，越过肝门狭窄区更难，其长处是拔除容易，当管腔发生梗阻时，可及时进行更换。

胆管金属支架的的特点金属支架扩张后直径可达7～12 mm，且金属丝与细菌的接触面积小，并可被胆道上皮细胞覆盖，使得细菌和胆泥不易粘附，不易发生阻塞和移位，持久通畅性能较佳［3］。分析本研究病例，ERCP放置胆管支架成功率达94.0%，与国内外报道相似［4］，本组病例对比放置胆管支架术前，术后1周血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01)，皮肤巩膜黄染明显减退，瘙痒消失或好转。有报道［5］放置双侧支架可增加引流的范围和疗效，本组有7例梗阻严重且范围大患者放置胆管双塑料支架。ERCP胆管支架置入常见并发症有胆管炎、胰腺炎、消化道出血、穿孔等，发生率较低［6］。本组总并发症发生率为4.48%(3/67)，其中急性胆管炎1例，占1.49%;急性胰腺炎2例，占2.99%，3例患者均给予抗感染、抑酶等内科保守治疗3～5 d后恢复正常。无出现穿孔及消化道出血病例。

总之，经ERCP放置胆管支架为治疗恶性胆管梗阻性疾病的有效治疗方法，在缓解症状、降低患者痛苦、提高生存质量方面具有满意疗效，可在临床中进一步推广应用。

［1］ Tesdal B，Roeren CA，Weiss MM，et al.Metallic stents for treatment of benign biliary obstruction comparing different stents.J Vasc Interv Radiol，2005，16：1479-1487.

［2］ 姚继容，季明，韩群，等，应用ERCP术外科治疗良恶性胆道梗阻患者173例.中华现代外科学杂志，2005，2(8)：691.

［3］ 胡冰，周岱云，龚彪.可膨式金属胆道支架解除恶性胆管梗阻的临床应用及其疗效分析.中华外科杂志，1999，37(5)：282-285.

［4］ Cowling MG，Adam AN.Internal stenting in malignant biliary obstruction.World J Surg，2001，25(3)：355-359.

［5］ 胡冰，周岱云，吴萍，等.肝细胞癌所致梗阻性黄疸的ERCP诊断与治疗.中华消化内镜杂志，2003，20(3)：367-370.

［6］ 黄晓东.内镜下胆道支架置入术治疗恶性胆道梗阻122例.世界华人消化杂志，2008，16(28)：3234-3237.

529000 广东省江门中心医院