叶 珣

（苏州市立医院北区急诊科，江苏 苏州 215008）

急性有机磷农药中毒是临床危重症，并发症多，病死率高。近年来虽然国家加强对有机磷农药的管理，发病率仍高。正规使用阿托品及早期足量使用胆碱酯酶复能剂使急性重度有机磷农药中毒的抢救成功率显著提高，但其病死率仍达到20%[1]。已有大量文献报告血液灌流（hemoperfusion，HP）治疗急性重度有机磷农药中毒有效，但缺乏对照研究。本文研究2006年1月至2010年10月以血液灌流疗法治疗急性重度有机磷农药中毒患者9例；并与同期常规治疗的急性重度有机磷农药中毒21例进行比较，以进一步证实血液灌流的疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2006年1月至2010年10月苏州市立医院收治的30例急性重度有机磷农药中毒患者（均为口服中毒）分为血液灌流组和单纯药物组。血液灌流组：男4例，女5例；年龄18～60岁，平均（40.67±13.57）岁；服甲胺磷者2例、服乐果者3例、服敌敌畏者2例、服毒死蜱者1例、服辛硫磷者1例；口服中毒至就诊时间（2.72±3.41）h；口服中毒至阿托品化时间（3.33±3.39）h。单纯药物组：男11例，女10例；年龄l8～76岁，平均（40.52±18.22）岁；服甲胺磷者1例、服乐果者3例、服敌敌畏者7例、服毒死蜱者4例、服辛硫磷者1例、其他5例；口服中毒至就诊时间（3.29±4.38）h；口服中毒至阿托品化时间（3.83±4.46）h。两组年龄、性别、口服中毒至就诊时间、口服中毒至阿托品化时间、首次胆碱酯酶水平等差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

所有病例均符合《内科学》（第6版）重症有机磷中毒的诊断标准。有明确的服入有机磷史；瞳孔缩小；肌肉颤动；流涎，昏迷；肺水肿，呼吸困难；脑水肿。以酶比色法测定胆碱酯酶活性，正常值：女为4300～11500U/L、男为5400～l3200U/L。

1.3 治疗方法

单纯药物组：患者经常规洗胃、输液、及时予以人工呼吸支持，应用阿托品达阿托品化，同时使用胆碱酯酶复能剂氯磷定，以及防治肺水肿和脑水肿治疗。

血液灌流组：患者经常规洗胃、输液、及时予以人工呼吸支持，应用阿托品、氯磷定后开始进行血液灌流。从服入到血液灌流的时间最长为21h，最短为4h。所选用的灌流器为廊坊市爱尔血液净化器材厂ZX—330一次性使用树脂吸附柱；灌流机为美国百特公司床边血液滤过机，型号为Baxter BM25。一般选择股静脉作为穿刺部位置入单针双腔导管建立血管通路。血液灌流器用5%葡萄糖液500mL预冲，再用1000mL生理盐水（其中每500mL加肝素20mg）冲洗，速度为100～200mL/min以保证吸附柱充分肝素化。治疗过程中进行血压、脉氧、呼吸、心电监护。单次血液灌流的时间为2～3h，血流速度150～200mL/min。采用全身肝素化，首剂0.5～1.0mg/kg，每小时追加8～l5mg，灌流结束前30min停用。灌流结束后可根据有无出血倾向、血小板变化使用鱼精蛋白中和肝素。相关处理：血液灌流的前、中、后常规应用阿托品维持阿托品化；应用氯磷定，但中毒后48～72h停用。血液灌流前及血液灌流后30min内各留取血液标本送检胆碱酯酶活性。

1.4 统计学分析

全部数据采用SPSS11.5统计软件作统计分析，测定值以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。治愈率采用四格表确切确切概率法χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

血液灌流组9例，死亡1例（乐果中毒），治愈率为88.89%，平均阿托品总用量（324.22±286.78）mg，昏迷至清醒时间（12.63±6.32）h；单纯药物组21例，死亡1例（甲胺磷中毒），治愈率为95.24%，平均阿托品总用量（429.43.27±349.43）mg，昏迷至清醒时间（27.80±12.94）h。灌流前胆碱酯酶（422.22±558.52）U/L，灌流后胆碱酯酶（266.67±239.79）U/L。两组昏迷至清醒时间有统计学差异，治愈率、阿托品总用量无统计学差异。灌流前后胆碱酯酶的水平有下降，有统计学差异。结果见表1～3。

3 讨 论

有机磷农药进入体内后与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其不能分解乙酰胆碱，导致体内大量乙酰胆碱蓄积，从而产生一系列临床症状和体征。单纯药物治疗中阿托品化治疗仅是拮抗了毒蕈碱样作用，且因有机磷的高脂溶性及大分布容积的特征，使阿托品的剂量大小不易掌握，极易过量或用量不足；胆碱酯酶复能剂进入体内后能与磷酰化胆碱酯中的磷酰基结合，从而将其中的胆碱酯酶游离，恢复其活性及水解乙酰胆碱的作用，但仅对形成不久的磷酰化胆碱酯酶有作用。中毒数小时后磷酰化酶老化，酶的活性很难恢复，且二者都不能将有机磷清除体外。

表1 血液灌流组与单纯药物组两组比较

表2 灌流前后胆碱酯酶比较

血液灌流是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内。近年来随着血液灌流技术在临床中的开展，对于有机磷农药中毒进行血液灌流的报道逐年增多，具体疗效评价不一。

有研究指出体外试验下血液灌流能促进酶活力的恢复[2]；临床应用也有显著疗效，使体内的有机磷被吸附，胆碱酯酶活性较易恢复[3,4]，阿托品用量明显减少[5]。也有学者认为当有机磷农药中毒时，无论采用血液灌流，还是血液透析，排毒与解毒作用一般不明显，相反，可清除血中的抗毒药，患者获益不多。近来有学者认为人类对有机磷杀虫剂和神经性毒物的易感性在很大程度上受到遗传因素和后天环境因素的影响[6]，为我们展现了急性有机磷农药中毒在基因水平预防和治疗的广阔前景。

本次研究显示血液灌流组和单纯药物组治愈率的差异无统计学差异，除农药毒性、遗传因素外还可能是因为已经与胆碱酯酶结合的农药不能被吸附或透析，这也决定了血液灌流越早实施患者获益越大。值得注意的是血液灌流亦能清除血液中的阿托品和胆碱酯酶复能剂，在灌流实施过程中需加强观察，适当增加用量，这也可能是本次研究中血液灌流组与单纯药物组使用阿托品总用量无显著统计学差异的原因之一。本次研究观察到血液灌流组较单纯药物组昏迷至清醒时间缩短，提示血液灌流能有效降低有机磷在血液中的峰浓度。本次研究还观察到血液灌流后胆碱酯酶并没有马上升高，反而先有所下降，可能与有机磷的高脂溶性及大分布容积致血液灌流后体内仍存在大量有机磷与胆碱酯酶结合；与胆碱酯酶结合的农药不能被吸附；以及血液灌流亦有可能吸附胆碱酯酶等有关，尚待进一步研究。

总之，血液灌流不能代替阿托品和胆碱酯酶复能剂，且有可能引起出血、休克、发热、肺水肿、血小板减少等诸多并发征，费用也较昂贵。但作为辅助治疗，合理安全实施能使昏迷至清醒时间缩短，更好地帮助患者平稳渡过危险期，使患者获益。

[1]Michael E,Nick AB,Peter E,et al.Medical management of acute organophosphorus pesticide self-poisoning[J].Lancet,2008,371(9612)：597-607.

[2]苑鑫,何跃忠,孙成文,等.活性炭血液灌流对有机磷农药敌敌畏和解毒药阿托品的作用[J].中华急诊医学杂志,2005,14(4)：279-281.

[3]夏阳波.血液灌流技术抢救急性有机磷中毒临床探讨[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(4)：302-303.

[4]张全,宋相明.血液灌流治疗重症有机磷农药中毒31例疗效分析[J].中国医师进修杂志,2006,29(6A)：60-61.

[5]何飞,邱俏檬,卢中秋,等.血液灌流对急性重度有机磷中毒的疗效评价[J].中国急救医学,2008,28(11)：974-977.

[6]何庆,万智,唐伦先.有机磷中毒救治与预防的重大进步——PON1研究进展[J].中华急诊医学杂志,2003,12(6)：425-426.