谢广清，龙晓玲，梁展图，张泉山，付四毛

广东省中山市博爱医院，中山 528403

非伤寒沙门菌肠炎系指除伤寒、副伤寒沙门菌以外的沙门菌引起的肠道感染，最常见的为鼠伤寒沙门菌感染，多见于婴幼儿。主要通过污染的肉食品、蛋制品和乳制品等传播。由于致病菌和机体反应性的差异，其临床表现复杂、多样[1,2]。非伤寒沙门菌耐药菌株和耐药率逐年增加[3,4]。有关儿童非伤寒沙门菌感染及其耐药性方面的文献报道较少，本文以我院儿科粪便培养非伤寒沙门菌阳性的72例患儿为研究对象，探讨其耐药情况及所致肠炎的临床特征。

1 材料和方法

1.1 研究对象

收集2009年3月～2010年10月我院儿科消化病区住院肠道感染患儿粪便标本1 665份，分离、鉴定后获得非伤寒沙门菌81株，其中因合并轮状病毒感染而剔除了9株菌株，共选取72株进行药敏试验。结合临床表现判断其为非伤寒沙门菌感染的患儿，男43例、女29例。年龄16 d～5岁4个月，平均(13.52 ±8.32)个月。72例均以腹泻为突出表现，其中血便23例、脓毒血症1例。除12例入院前未应用抗生素外，其余60例均在入院前单用或联合应用过β-内酰胺类和庆大霉素，其中18例使用过两联抗生素；入院前门诊治疗1～74 d，平均(6.3±3.5)d。

1.2 细菌培养与鉴定

患儿入院当天进行粪便培养，按《全国临床检验操作规程》(第2版)进行操作。用无菌棉拭子挑取可疑部分，立即送实验室，接种于亚硝酸盐增殖液，37 ℃孵化24 h；随后同时接种在HE琼脂培养基和麦康凯琼脂培养基，36 ℃ 24 h观察细菌生长情况。分离出沙门菌后，再采用宁波天润生物药业有限公司生产的沙门菌属诊断血清进行分型。

1.3 药敏试验

采用全自动药敏分析系统VITEK 2 Compact 进行药敏试验，按美国临床实验室标准化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2009年标准判读结果。大肠埃希菌(ATCC 25922)为质控菌株。选用的20种抗生素见表1。

1.4 诊断标准

根据国家卫生部2007年版《感染性腹泻的诊断标准和处理原则》做判定。

表1 非伤寒沙门菌对各种抗菌药物的敏感率

Tab.1 Susceptibility to various antimicrobial agents of 72 non-typhoidalSalmonella

AntibioticsSensitive (%)Intermediate (%)Resistant (%)Ampicillin16.672.7880.55Amoxicillin19.45080.55Cefazolin00100Cefotetan00100Cefotaxime70.83029.17Ceftriaxone63.59036.41Ceftazidine77.78022.22Cefepime76.391.3922.22Ampicillin-sulbactam22.22077.78Piperacillin-tazobactam87.509.722.78Cefoperazone-sulbactam10000Aztreonam75.00025.00Gentamicin2.78097.22Amikacin12.50087.50Ciprofloxacin52.7838.898.33Levofloxacin95.834.170Cotrimoxazole38.894.1756.94Nitrofurantoin70.8313.8915.28Tienam 98.6101.39Ertapenem98.6101.39

1.5 出院标准

根据《诸福棠实用儿科学》(第7版)判定：①一般情况恢复正常；②每日大便<4次，性状正常；③大便培养2次阴性。

2 结果

2.1 感染状况

平板标本1 665份中，共检出非伤寒沙门菌72株，总阳性率为4.32%；2009年3～12月检出35株，2010年1～10月检出37株，2009年与2010年检出率无明显差异。72株非伤寒沙门菌中共有血清型12种，其中鼠伤寒沙门菌33株(占45.83%)。各血清型分布情况见表2。

表2 非伤寒沙门菌的血清型分布

Tab.2 Serotype distribution of non-typhoidalSalmonella

SerotypeCasePercentage(%)Salmonella typhimurium (O4;Hi)3345.83Salmonella stanley (O4;Hd)34.17Salmonella thompson (O7;Hk)22.78Salmonella typhisuis (O7;H1,5)56.94Salmonella dublin (O9;Hg,p)22.78Salmonella munich (O8;Hd,1,2)22.78Salmonella newport (O8;H1,2)11.39Salmonella montevideo (O7;Hg,m,s)11.39Salmonella saint paul (O4;H1)11.39Salmonella agona (O4;Hf,g,s)11.39Salmonella potsdam (O6;H5)11.39Others2027.77Total72100

2.2 临床特点

非伤寒沙门菌感染主要引起肠道炎症。临床表现包括发热47例(65.28%)；腹泻72例(100%)，排便次数每日3～20次，其中迁延性腹泻8例(11.11%)、稀水便31例(43.06%)、糊状黏液便18例(25.00%)、血便23例(31.94%)；呕吐58例(80.56%)；腹痛8例(11.11%)；腹胀11例(15.28%)；脱肛5例(6.94%)；脓毒血症1例(1.39%)。血常规检查：白细胞计数(3.6～22)×109/L，其中<2岁的47例患儿中白细胞计数>11×109/L者27例(37.50%)，≥2岁的25例患儿中白细胞计数>10×109/L者16例(22.22%)。C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)波动于1～150.79 mg/L，其中<10 mg/L者36例(50.00%)，≥30 mg/L者22例(30.56%)。粪便常规检查：白细胞阳性28例(38.89%)，红细胞阳性30例(41.67%)，黏液阳性24例(33.33%)，潜血阳性35例(48.61%)。血生化检查：丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)>80 u/L者4例(5.56%)；肌酸激酶同工酶(creatinine kinase-MB，CK-MB)>33 u/L者9例(12.50%)。

2.3 粪便培养及药敏试验

72株非伤寒沙门菌体外对碳青酶烯类，含酶抑制剂β-内酰胺类，第3、4代头孢菌素，左氧氟沙星类药物敏感率高；对第1、2代头孢菌素，氨基糖苷类，不含酶抑制剂青霉素类，头霉素类药物耐药率高(表3)。72株非伤寒沙门菌均出现多重耐药，其中1株只对左氧氟沙星和头孢哌酮-舒巴坦敏感(表3)。

表3 非伤寒沙门菌的多重耐药性

Tab.3 Multidrug resistance of non-typhoidalSalmonella

Number of drugs resistant toCasePercentage(%)<5 drugs45.565-10 drugs3954.1711-15 drugs2433.33>15 drugs56.94Total72100

2.4 治疗及转归

入院后均根据临床经验和药敏试验给予敏感抗生素治疗，10例好转后自动出院，其余均在症状消失后出院。实际住院4～20 d，平均(9.6±3.4)d。62例治愈出院，其中2例出院3 d后病情反复再次入院，其余60例出院后1周随访无反复症状。

3 讨论

近年来非伤寒沙门菌感染呈逐年上升趋势，以婴幼儿为甚。本文送检粪便标本1 665份，分离、鉴定获得非伤寒沙门菌72株，总阳性率4.32%，远高于既往文献报道[5,6]。国内文献报道≤1岁婴幼儿沙门菌感染率约81%[7,8]。本文72例患儿中年龄<1岁者38例(52.78%)，最小的只有16 d。

由于致病菌及机体反应性的差异，非伤寒沙门菌感染的临床表现复杂、多样。临床上可分胃肠型、伤寒型、败血症型、局部化脓感染型，其中胃肠型最多。本文72例中，71例为胃肠型(98.61%)。胃肠型主要表现为腹泻(水样、少粪质便，黏液血便偶见)、腹痛、呕吐、发热。本文72例中，23例主诉黏液血便而住院(31.94%)。可能原因：①所选病例均为住院病例，多为院外反复治疗无效病例，病情相对偏重；②年龄以<1岁患儿居多，胃肠黏膜屏障功能发育不完善；③感染菌多为鼠伤寒沙门菌。

儿童非伤寒沙门菌感染中最常见的是鼠伤寒沙门菌[9]，本文72例中有33例为该菌感染(45.83%)，高于既往文献资料报道[8,10]，这可能是病例数偏少所致。23例血便患儿中鼠伤寒沙门菌感染16例(69.57%)，其中合并脓毒血症1例，提示鼠伤寒沙门菌比其他血清型沙门菌侵袭性更强。耐药>15种抗生素的5例中，鼠伤寒沙门菌感染4例(80%)，其中包括对泰能等18种抗生素耐药(只对左氧氟沙星和头孢哌酮-舒巴坦敏感)1例，提示鼠伤寒沙门菌耐药比其他血清型沙门菌更严重。

本文分析显示，非伤寒沙门菌耐药菌株多，耐药率高，且多为多重耐药和交叉耐药(表3)，与文献报道一致[10,11]。本文72株非伤寒沙门菌中，对第1、2代头孢菌素，氨基糖苷类，不含酶抑制剂青霉素类，头霉素类等多种抗生素耐药率均>80%；对第3、4代头孢菌素耐药率也较严重；对碳青烯类抗生素泰能和厄他培南也出现了耐药菌株(耐药率1.39%)。对喹诺酮类抗生素耐药率仍较低(本文72株非伤寒沙门菌对左氧氟沙星未产生耐药)，但喹诺酮类抗生素不能应用于儿童，无实际使用价值。体外药敏试验提示，非伤寒沙门菌对头霉素类抗生素耐药率高(对头孢替坦100%耐药)。本文72例患儿中，有13例选取了同为头霉素类抗生素的头孢美唑，9例(69.23%)取得比较理想的治疗效果。实际治疗效果与头孢曲松和头孢噻肟相当，故头霉素类抗生素仍可考虑用于治疗该菌感染。

本组资料显示，儿童非伤寒沙门菌感染所致肠炎病程长，胃肠症状复杂、多样，血和粪便常规化验无特征，治疗困难。及时进行粪便培养，早期诊断和合理选用敏感抗生素是控制该病的关键。

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