张 宇，谷丽军

（中国人民解放军总医院外科临床部麻醉手术中心，北京 100853）

Shikani喉镜健忘镇痛慢诱导气管插管的学习效率分析

张 宇，谷丽军

（中国人民解放军总医院外科临床部麻醉手术中心，北京 100853）

目的通过回顾性分析，对视可尼喉镜健忘镇痛慢诱导气管插管的学习效率进行评价。方法60例择期手术患者，年龄22～69岁，ASAⅠ～Ⅱ级，MallamptiⅠ～Ⅱ级，按学习的先后顺序分为三组，每组20例，记录插管试插例次，气管插管时间，同时记录患者麻醉诱导前、插管前即刻、插管后即刻、插管后1 min的血压、心率、脉搏氧饱和度等生命体征的变化。术后随访气管插管的相关并发症。结果三组年龄、身高、体重、体重指数等一般情况无显著差异。三组平均插管时间分别为(66.8±18.4)s、(55.1±14.0)s、(48.6±11.2)s，第3组与第1组相比差异有统计学意义。一次插管成功率和两次总插管成功率第2、3组与第1组相比有了明显的提高。插管后即刻心率第3组与第1、2组相比有显著降低。第3组插管后1 min血压和RPP与基础值相比有所降低，第2组插管后即刻心率与基础值相比有所增加，结果有差异性。所有患者术后均未发现气管插管相关并发症。结论随着学习经验的不断积累，视可尼喉镜健忘镇痛慢诱导气管插管插管时间显著缩短，一次插管成功率增高，并可减轻视可尼喉镜气管插管时对咽喉部的刺激反应。

插管法；清醒镇静；学习

自2000年Agrò等[1]介绍使用新型插管工具视可尼喉镜以来，困难插管成功率有了明显提高，它具有简便性、可控性强和可视性的优点，插管成功率高[2]，并且容易掌握，是一种新型的气管插管工具。任何一项技术的学习，随着经验的积累，完成该操作所需的时间都会缩短。本研究通过回顾分析一名医生从2010年3～12月期间对60例患者行视可尼喉镜健忘镇痛慢诱导气管插管，进而分析存在的问题，评价学习效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 由于关于学习效率文献较少，所以没有进行样本量估计。根据学习经验获得的一般规律[3]，回顾分析60例于我院行择期手术患者，年龄22～69岁，ASAⅠ～Ⅱ级，MallamptiⅠ～Ⅱ级，无困难插管史，无系统性疾病。按照学习的先后顺序分为三组，每20例一组，所有操作均由同一位医生进行。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规监测(Phillip监护仪)血压、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)，建立静脉通道后，开始麻醉诱导。采用面罩吸氧，先使用喷壶进行舌部和咽部表面麻醉，静脉注射咪唑安定2～2.5mg，芬太尼2 μg/kg，使用2%丁卡因2.5 ml进行环甲膜穿刺给药，待表面麻醉充分后进行气管插管，插管后用1mg/kg异丙酚加深麻醉，肌松剂使肌肉松弛。

使用视可尼喉镜前组装各模块，检查开关、光源、亮度和清晰度，将喉镜弯成一定弧度，并且将患者处于嗅花位，目镜直视下气管插管。麻醉诱导后，置牙垫于口左侧，将视可尼喉镜前段垂直插入口中，边推进喉镜边观察口腔解剖结构，看到会厌后，沿着会厌底部通过会厌前端向上抬起即可看到声门，对准声门后缓慢前行直至通过声门看到气管环，左手轻旋气管导管使之脱离然后将导管送入声门，此时边送气管导管边退视可尼喉镜。计时从视可尼喉镜垂直插入口中至拔出视可尼喉镜。插管成功后，听诊双肺呼吸音，连接二氧化碳接头观察到出现一个呼吸周期波形后，改为机械通气，潮气量8 ml/kg，频率12次/min，维持呼气末二氧化碳分压于正常水平，使用异氟醚或七氟醚维持合适的麻醉深度，新鲜气流量2 L/min。所有患者试插两次失败或插管时间超过2 min后改用普通喉镜，血流动力学指标不计入统计分析。

1.3 分析指标 记录患者一般情况年龄、性别、身高、体重、体重指数、插管试插次数、时间。记录麻醉诱导前(基础值)，插管前即刻，插管后即刻，插管后1 min的收缩压(SAP)、舒张压(DAP)、HR、SpO2。术后随访有无咽痛、声音嘶哑、和术中知晓。

1.4 统计学分析 采用SPSS12.0进行统计学分析。计量资料均采用均数±标准差(±s)，生命体征采用连续测量方差分析，计数资料采用χ2检验的Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患者一般情况无显著性差异。观察中，因表面麻醉效果差而两次插管均失败例数为3例，第1组2例，第2组1例。总共插管例次75次，一次插管成功45例，经二次插管成功7例。一次插管成功率和两次总插管成功率第2、3组与第1组相比有了明显的提高。三组平均插管时间分别为(66.8±18.4)s、(55.1±14.0)s、(48.6±11.2)s，第3组与第1组相比有显著性差异。插管后即刻心率第3组与第1、2组相比有显著降低。第3组插管后1 min血压、心率与收缩压的乘积(RPP)与基础值相比有所降低，第2组插管后即刻心率与基础值相比有所增加，结果有差异性。所有患者术后均未发现环杓关节脱位，以及气管插管的相关并发症。见表1、表2。

表1 各组患者气管插管情况（例）

表2 两组操作过程各时间点血流动力学变化(±s，n=30)

表2 两组操作过程各时间点血流动力学变化(±s，n=30)

注：与基础值相比，▲P＜0.05；与插管前即刻比，△P＜0.05；与插管后即刻相比，■P＜0.05；与第1组相比，*P＜0.05，与第2组相比，#P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

观察指标SBP(mmHg)插管后1 min 116.6±7.3 120.3±13.9 117.7±10.8▲△69.8±5.4▲69.4±8.6 68.7±7.1 77.0±17.1■78.8±10.0■69.2±5.9 8953.2±1947.3 9542.0±1971.3■8144.2±1243.1▲组别 基础值 插管前即刻 插管后即刻DBP(mmHg)HR(bPm)RPP第1组第2组第3组第1组第2组第3组第1组第2组第3组第1组第2组第3组132.6±15.5 136.7±16.4 128.0±11.7 76.2±9.9 77.8±9.3 74.3±8.7 79.6±24.6 81.8±12.5 70.5±8.0 10522.0±3285.3 11298.4±1765.3 9195.0±1350.0 125.2±17.7 123.4±12.7 122.8±13.5 75.6±10.0 73.0±8.8 71.7±9.3 77.8±16.5 81.0±11.5 76.0±11.3*9839.4±2850.9 10035.9±1960.8 8686.0±1427.6 127.8±16.0 128.4±17.6 122.0±14.5 76.2±8.6 80.0±16.0 73.8±12.3 83.2±21.5 87.6±13.4▲71.8±6.3*#10727.8±3263.9 11407.4±3264.6 8781.1±1428.0*#

3 讨论

视可尼喉镜是一种纤维光导可塑性内窥镜，它可提高困难气管插管成功率[4-5]，减少气管插管时间。清醒健忘镇痛慢诱导麻醉[6]可使麻醉诱导更为平稳，可避免快诱导气管插管带来的可能的困难插管风险，减少严重不良反应的发生。

第3组气管插管平均时间明显低于第1、2组。一次插管成功率和两次总插管成功率第2、3组与第1组相比有了明显的提高。随着经验的增多，学习时间逐渐减少，这与学习效率基本相似，符合学习的一般过程，30例时就可以达到基本熟练[3]。一次插管成功率和两次总插管成功率第3组与第2组相比无明显差异，这可能与医生操作基本熟练，学习进入了一个相对稳定的状态有关。但与Yao等[2]研究比较，整个学习过程中气管插管时间略偏长，成功率偏低。这可能与以下原因有关：(1)解剖结构不熟悉，刚开始学习插管时对声门和食管分辨以及会厌与声门的关系不清楚，导致插管成功率偏低，但是随着经验的增多，成功率明显增高；(2)咽喉表面麻醉时，局麻药停留口咽部，气泡较多，并且有时患者分泌物较多[5]，影响视可尼喉镜观察解剖部位；(3)有时带上眼镜后不能迅速调整眼镜、眼镜与视可尼喉镜目镜的距离，导致观察会厌以及声门时出现偏差；(4)确实存在一些困难插管患者。部分患者虽然Mallapti分级为Ⅱ级，张口度也处于正常范围，但实际插管过程中，会厌紧贴咽喉壁，导致通过会厌困难，从而延长插管时间和插管成功率；(5)清醒健忘镇痛慢诱导气管插管时，有时表面麻醉效果不充分时，喉镜进入口咽部易引起恶心呕吐反应，引起人为插管困难进而影响插管时间。本项回顾性分析不足在于只观察一名医生的学习效率，不能全面反映学习视可尼喉镜所需平均学习效率。但通过回顾一个医生学习视可尼喉镜的经历，可基本反映出学习的一般过程和熟练程度的增强。

随着学习视可尼喉镜插管的经验增多，气管插管时间显著缩短，可更好地减少咽部刺激反应的发生，一次插管成功率更高。学习掌握视可尼喉镜，还为气管插管尤其是困难插管提供了更好的选择。

[1]Agrò F,Cataldo R,Carassiti M,et al.The seeing stylet:a new device for tracheal intubation[J].Resuscitation,2000,44(3):177-180.

[2]Yao YT,Jia NG,Li CH,et al.Comparison of endotracheal intubation with the Shikani Optical Stylet using the left molar approach and direct laryngoscopy[J].Chin Med J(Engl),2008,121(14):1324-1327.

[3]Greaves JD.Training time and consultant practice[J].Br J Anaesth 95(5):581-583.

[4]Cho SY,Ko SY,Yeom JH,et al.The successful intubation using Shikani Optical Stylet(TM)on difficult intubation patients:A report of 2 cases[J].Anesth Pain Med,2010,5(4):360-364.

[5]李胜华,王长社,陆 铭.视可尼喉镜在困难气管插管的应用[J].徐州医学院学报,2010,30(2):121-123.

[6]Xue FS,Liu HP,He N,et al.Spray-as-you-go airway topical anesthesia in patients with a difficult airway:a randomized,double-blind comparison of 2%and 4%lidocaine[J].Anesth Analg,2009,108(2):536-543.

Evaluateing the learning efficiency of intubation through amnesia and analgesia induction by using shikani optical stylet

ZHANG Yu,GU Li-jun.Anesthesia and Operation Center,Clinical Surgery Division,PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo evaluate the learning efficiency of amnesia and analgesia induction method to intubate by using shikani optical stylet.Methods30 patients,aged from 22-69 years,ASAⅠ-Ⅱ,MallamptiⅠ-Ⅱ,were going to have elective surgeries were sequenced into three equal groups.The attempt times,intubating time were gained from the monitoring machines.And the vital signs,such as blood pressure,heart rate,and SpO2 changes,were recorded at four time point:before induction,instant time before intubation,instant time after intubation and 1min after intubation.ResultsIt was comparable in terms of age,weight,height,body mass index(BMI).The average time of intubation in three group were 66.8±18.4 s,55.1±14.0 s,48.6±11.2 s respectively,and the time in group 3 was significantly shorter than that in group1.Successful rates of the first attempt and the second attempt to intubate in groups 2 and 3 were significant higher than that of group 1.Heart rate in group 3 was significantly slower than those in group 1 and group2 during the instant time after intubation.In group 3,blood pressure and RPP of instant time after intubation were significantly decreased than the base value,and the heart rate of instant time after intubation was greatly faster than the base value in group 2.Any complications related with intubation were not found after surgeries.ConclusionAs the experience of learning gradually were gained,the intubating time by using shikani optical stylet through amnesia and analgesia induction method were shorter and shorter,the successful rates of the first attempt were gradually raised and irritations to the throat were notably alleviated.

Intubation;Conscious sedation;Learning

R768.1

A

1003—6350（2011）10—120—03

张 宇（1980—），男，北京市人，住院医师，硕士。

2011-04-02)