河北省胸科医院 李登瑞 赵增祥 徐玲 叶东

医疗收费监控系统及其应用

河北省胸科医院 李登瑞 赵增祥 徐玲 叶东

医疗收费监控系统是通过现代信息技术与物价部门的医疗收费标准有机融合而研发的医疗收费管理软件。通过系统限制、筛查、排序以及纠错等功能，规范医疗收费，维护患者利益，减轻患者负担，改善医患关系。

医疗收费监控系统 应用 收费管理软件

一、研发应用医疗收费监控系统的背景和医院管理的实际需要

改革开放20多年来，我国的卫生事业有了突飞猛进的发展，一定程度上缓解了老百姓“看病难”的矛盾，但医疗卫生机构实际存在的不规范收费问题，加重了人民群众的负担，损害了医务人员的形象，扭曲了医患关系，激化了医患矛盾，引起了政府和社会的严重关注。

如何在完成患者诊治的同时，进行规范、合理的收费，是摆在我们面前的一个重要课题。目前，国内部分省市卫生主管部门或医疗机构为规范医疗收费行为，加强医疗收费管理，开发了各种各样的的医疗服务价格监控系统，但功能主要局限于查询各类药品、医用材料以及医疗服务项目的详尽内容，通过终端服务平台进行药品和医疗服务价格公示，接受价格主管部门及社会的监督，或是物价部门结合病历进行人工抽查等，都大多属于事后被动接受外界监督，而日常医疗收费检查工作耗时耗力，病历检查由于受人工抽样的局限，缺乏针对性。如何将事后被动接受外界监督，转变为事前、事中、事后的医疗机构内部进行有效的审核监督，是减少乱收费，提升医疗机构社会形象的有效途径。截止目前，国内尚未有关于医疗机构运用信息系统实现对医疗物价收费进行全程跟踪监督检查的相关报道。

二、医疗收费监控措施

我们与石家庄市证联通讯联合开发了医疗收费监控系统，采取六项监控措施规范收费行为。

为规范医疗服务收费行为，加强费用内部审核，维护人民群众就医、用药的知情权、选择权、监督权,依据《河北省医疗服务价格》制定了医疗收费监督管理系统，对医疗收费采取以下办法进行监控：

（一）监控医疗服务项目、药品、耗材价格信息

凡通过本院向患者销售的药品和医用材料，包括实行政府定价、政府指导价及市场调节价的药品，《河北省医疗服务价格》中“除外内容”和“说明”两栏列明向患者另外收费的医用材料，其价格均通过内网公示。

1、公示内容：

药品：包括生产企业名称、药品通用名称、剂型、规格、计价单位、药品编码、最高零售价格、医疗机构实际进价、实际销售价格。

医用材料：包括生产企业名称、产品名称、规格、型号、品牌、计价单位、性能组成、医疗机构实际销售价格、对应的医疗价格项目编码。

2、公示方式：

在门诊大厅电子屏幕滚动显示、专设电子触摸屏药品、医疗服务价格查询系统；住院患者发放一日清单，出院提供总费用清单。

通过价格公示，有效实施群众监督和物价管理人员监控，维护了患者的利益。

系统直接与门诊大厅电子屏幕、触摸屏相链接，实时向患者公布所有临床使用药品和医用材料价格；同时，系统自动生成每日住院费用清单和住院总费用清单，分别在每日和出院时向患者发放，接受患者和物价管理人员监督。收费监控系统具有不规范收费拦截功能。凡与省物价局收费标准不符或未在收费目录内的项目，系统自动阻止。

（二）监控加成率

我们将现行药品、医用耗材加成率标准西药 （中成药）15%、草药25%、医用一次性材料5%设为条件，通过点击药品及医用材料名称、规格，系统会自动筛出违规加成西药、草药和一次性材料明细；设置单价大于500元，且加成大于75元的条件，则可自动筛查出违规贵重加成药品。

系统实时在内网公布加成率超过15%的西药和成药、加成率超过25%草药以及加成率超过5%的一次性医用材料，提示有关科室进行审查和纠正。

对系统筛查出的问题，由财务处会同药械处进行重点审核，对确实存在问题的进行整改。

（三）监控日均住院费用

系统可自动筛查出某一时间段内，全院或者某一病种的日均住院费用并进行排序，点击详细可查看具体的病历信息，包括患者住院号、患者姓名、所在病区、入院时间、住院天数、总费用及日均费用等，还可查询患者的住院费用明细单。系统具有对患者日均住院费用排序功能，排在前5位的病例，对日均住院费用较高的病历由财务处组织人员进行审核，对错收、乱收费的情况进行质询或处罚。

（四）监控大额住院费用

系统可自动筛查出某一时间段内外科住院天数小于15天、费用超过3万元以及内科住院天数小于22天、费用超过2万元的大额费用病例，全部纳入内部审计程序，并按总费用进行排序，查看详细可显示患者的住院费用明细单，财务处可根据住院费用明细，按照费用类别、金额或数量对大额住院费用进行重点审核，审核结果在内网公示，对错收、乱收费科室进行质询或处罚。

（五）监控逻辑错误

系统设计了5个逻辑错误收费条件。系统设置了以下错误收费条件：1、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理天数之和大于实际住院天数；2、住院床位天数之和大于实际住院天数；3、住院诊查费次数大于实际住院天数；4、吸氧天数大于住院天数；5、重症监护、特级护理当日计费达到12小时，同时再收取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及气管切开护理费、一般专项护理费。点击该系统，程序将自动在审核栏中给予相应提示。以杜绝重复收费并形成初次审查记录。我们选定一定的时间区间，可对护理时间、住院诊查次数、吸氧时间、住院床费以及收取特级护理达12小时仍然收取一般专项护理等逻辑错误进行全面筛选，组织专家进行重点审查，及时质询或纠正。因为它所具备的全面性，可将设定的逻辑错误问题无一遗漏地展示出来，因此，对于以往病历的抽查是一项很大的突破。

（六）监控跨科室越权收费

按照《医疗服务价格手册》的规定：除手术科室外，其他科室一般不允许收取含33编码的收费项目。系统按照设定的条件，自动筛查某一时间段内，科室的越权收费情况，对筛出的问题由财务处进行审核、鉴别后，进行质询或纠正。输入选定样本的住院号，该病例的各种明细收费项目、物价编码及执行科室将全部显现，有的收费项目，医疗服务价格手册上是允许的收费项目，但却有执行科室的限制，我们依据医疗服务价格手册，按收费类别查看执行科室与物价编码是否匹配，来判定科室是否存在乱收费或收费不当的情况。系统设置了以下收费条件：1、手术室收取33编码以外的收费项目；2、临床科室收取33编码的收费项目。依据查询结果，借助人工判断，确认科室是否存在违规收费，点击已确认的收费明细，该系统程序将自动在审核栏中给予相应提示。对于容易出现问题的收费项目，可以点击此病例的电子病历，查看收费项目是否与医嘱相符。通过此模块我们可以进行更深一层的病例审查，对于存在乱收费或收费不当情况的病历，将形成审查记录。系统通过监控科室收费项目与物价编码是否匹配，自动筛出不属于这个科室的收费项目及金额，由财务处审核、鉴别后进行质询或纠正。

三、实施方法

每月月初，财务处通过医疗收费监控系统逐项对上月物价收费情况进行审查，并将审查结果在内网公示，同时依据医疗收费处罚规定，要求各病区在规定期间将多收款项返还患者，并对科室予以违规金额减半的处罚。

以下是逻辑错误监控截图：

四、实施效果

通过一段时间的运行，我们已经收到明显的收效：

首先，系统的实施，大大提高了医疗收费管理的工作效率。病历

抽查是物价收费检查中一项很繁杂的工作，目前随机抽查病历没有针对性，同时因为受人工抽样的局限，不便于全面发现问题。我们通过开发医疗收费监控系统，透过日均住院费用监控及大额住院费用监控，将抽查病历锁定在一定范围，更有针对性地对典型病历进行重点审查，使抽查病历更具科学性，同时大大提高了工作效率。

在医疗收费监控系统设立之前，逻辑错误以及跨科室越权收费的抽查，很难全面、完整地发现存在的问题，通过这两个监控的设置，每月违规的逻辑错误收费无一遗漏地展示出来，不仅便于全面地发现问题，同时也大大地提高了病历抽查的广度。

其次，医院药比及费用得到有效改善。我院药费收入占总收入比例由开展监控机制建设前的50.44%下降到44.18%，人均门诊和住院费用均下降了3个百分点以上。同时，收费监控还促进了医保规定的全面落实，我院被石家庄市医疗保险中心评为医疗保险管理先进单位。

第三、违规收费问题出现率明显降低。2010年1月份，我们通过逻辑错误监控发现的问题50人次，7月份发现的逻辑错误问题14人次，问题发现率降低了72%；10月份发现的逻辑错误问题3人次，与年初比较，问题发现率降低了94%，违规收费现象得到了有效地扼制。

五、结论和未来研究方向

我们开发的医疗收费监控系统不仅能通过价格监控使患者做到明明白白看病，更能使医院加强医疗收费管理环节的监控，从根本上为老百姓把好关，减轻患者负担，改善扭曲了的医患关系，为老百姓办实事。加强医院医疗收费的规范管理既是当务之急，也是一项长期而艰巨的责任。

鉴于我院目前实施HIS系统尚未最后完成，图文报告及化验单尚无法从计算机网络系统获得，因此无法满足“三单”相符即：医嘱单、化验单及报告单三单的核对，我们已经有了这方面的构思，一旦HIS系统能够提供相应信息，我们就可以进行“三单”相符监控，我们依据LIS（实验室信息管理系统）所提供的数据以及PACS（图象存储传输系统）所提供的图片结论与电子病历及收费单进行核查。点击收费单上的某一检查收费项目，则LIS或PACS系统将自动弹出对应报告单，电子病历将自动指示到相关医嘱。对于三单不符的病历，将形成审查记录。这样就从根本上彻底地解决了传统病历检查的繁琐工作，从抽查病历的典型性，到具体监控的方法，大大提高物价管理人员的工作效率。

［1］杨国华：《关于规范医疗收费管理的几点思考》，《现代医药卫生》2008年第24卷第8期

［2］卫生部.医疗机构财务会计内部控制规定（试行）2006（6）.

［3］卫生部.医院信息系统基本功能规范.2002.

［4］《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》

阳卓江）