唐 莉 龙志贤

近年来，随着剖宫产率的增加，剖宫产后再次妊娠人数增加，再次妊娠分娩方式的选择，分娩并发症及对母婴预后等问题，一直是产科医师关注的问题。本文对娄底市妇幼保健院2008年8月至2009年8月324例剖宫产后再次妊娠的产科处理进行回顾性分析，探讨经阴道分娩的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年8月至2009年8月娄底市妇幼保健院住院分娩中剖宫产后再次妊娠的孕妇324例，年龄23～41岁，平均（29.2±3.5）岁。孕周37～40周，平均（38.6±2.5）周。距上次剖宫产后妊娠的时间2～8年，平均（4.2±1.6）年。手术方式：子宫下段横切口。上次剖宫产的主要指征：胎儿宫内窘迫96例，妊娠期高血压疾病21例，胎位不正35例，前置胎盘19例，过期妊娠23例，巨大儿18例，妊娠合并内科病7例，骨盆狭窄24例，社会因素81例。

1.2 方法

根据前次剖宫产指征、切口部位的厚度、是否有合并症及并发症、宫颈成熟度等来决定分娩方式。剖宫产后阴道分娩的适应症为[1]：①前次剖宫产术式为子宫下段切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染；②前次剖宫产距此次妊娠时间＞2年；③前次剖宫产指征不复存在，未出现新的剖宫产指征；④此次妊娠具备阴道分娩条件，宫颈成熟良好，无头盆不称；⑤B超检查了解子宫下段厚度＞3.0mm；⑥有较好的医疗监护设备，具备随时手术输血和抢救的条件。实施阴道分娩者临产后，均接受密切的胎心监护及产程进展观察并记录。宫口开大3cm时行人工破膜，了解羊水情况；观察子宫下段有无压痛；缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道助产的指征。若试产过程中出现产程进展不顺利、子宫下段压痛、胎儿宫内窘迫，及时改剖宫产结束分娩。产后观察阴道出血情况，常规探查宫腔，了解子宫下段瘢痕有无裂开。观察并记录1及5min新生儿评分及产后子宫复旧情况。

表1 A、B组产程及经阴道分娩情况

表2 A1、B1、C产后的母婴结局（±s）

表2 A1、B1、C产后的母婴结局（±s）

注：*表示与C组比较，P＜0.01；▲表示与C组比较，P＞0.05

组 别 n 产后出血量(mL)产后子宫复旧(d)新生儿Apgar评分1min(分)新生儿Apgar评分5min(分)A1组 60 194±15.8* 37±7.1* 8.8±0.35▲ 9.5±0.25▲B1组 38 186±21.5* 36±7.5* 9.1±0.28▲ 9.4±0.19▲C组 226 375±68.2 57±9.6 9.0±0.1.8 9.5±0.31

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0 统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，α =0.05。

2 结 果

2.1 324例剖宫产术后再次妊娠中进行阴道试产151例，占总数的46.6%，其中试产成功98例，成功率64.9%。其中行会阴侧切68例，占69.4%，阴道助产9例，占9.2%。分娩后常规探查宫腔，未发生子宫破裂。改行剖宫产术53例，占35.1%。剖宫产的指征为：胎儿宫内窘迫21例，继发宫缩乏力14例，持续性枕横位或枕后位7例，先兆子宫破裂3例，产妇放弃试产8例。

2.2 剖宫产术后经阴试产151例中，有阴道分娩或阴道试产经历者72例为A组，无阴道分娩或阴道试产经历者79例为B组。A组的产程更快，经阴道分娩的成功率更高，有显著性差异。A、B组产程及经阴道分娩情况见表1。

2.3 以A组中经阴道分娩60例为A1组，B组中经阴道分娩38例为B1组， 再次剖宫产（其中再次择期剖宫产173例，经阴试产改行剖宫产53例）为C组。3组新生儿Apgar评分无显著性差异；A1、B1组产后出血量、产后子宫复旧比较，无显著性差异；A1、B1与C组比较，产后出血量低，子宫复旧时间更短，有显著性差异。A1、B1、C产后的母婴结局见表2。

3 讨 论

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩，主要的风险来自于子宫破裂和产后出血。经近年来，许多国内外的产科工作者致力于降低二次剖宫产率的研究。文献报道，阴道分娩的成功率为34.1%～90.1%[2]，子宫破裂的发生率为0～1.1%[3]，本研究阴道分娩的成功率为69.4%，无子宫破裂病例，与此相符。分析原因是由于子宫下段横切口大致沿着肌纤维的走向钝性分离，对子宫损伤小，此处的肌壁薄而松，缝线易拉紧对合，结缔组织形成少，瘢痕仅呈现很小的病理变化，为阴道试产提供了条件。熊冬梅等[4]报道，子宫下段横切口有84.8%在二次剖宫产术中证实切口愈合良好。也证明了阴道分娩的安全性。一般认为，阴道分娩并不增加产后出血量，只有子宫破裂时才伴有大量出血。因此防止产后出血，首先应该防止子宫破裂。相反，二次剖宫产术中出血量明显高于阴道分娩组。再次剖宫产是导致产后出血更重要的因素[5]。分析原因是子宫瘢痕处胎盘附着，导致胎盘粘连，子宫切口弹力差引起切口撕裂，瘢痕子宫粘连严重改行子宫体部剖宫产，以及子宫瘢痕影响子宫收缩[6]。也有作者认为，由于子宫存在瘢痕，再次妊娠经阴道分娩发生子宫破裂的危险性较正常子宫增加，发生率在0.1%～2.3%之间[7]。因此，必须严格掌握其适应证，选择恰当的病例。

不同分娩方式新生儿Apgar评分比较无显著差异，剖宫产后阴道分娩组产后出血量低，子宫复旧时间更短。而且剖宫产存在麻醉意外、术后出血、感染、肺栓塞等近期并发症甚至死亡的危险和再孕后子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠（切口妊娠），子宫破裂等远期并发症。所以临床产科工作者应当充分了解经阴分娩的优越性，并充分估计分娩过程的风险，给孕妇提供最合理的建议。与产妇及其家属良好的沟通，告知阴道分娩的可行性及相对安全性、风险、并发症的预测及防范，在尊重产妇的知情权和选择权前提下，获得产妇的理解和支持，同意签字试产。特别是有阴道试产经历者，产程更快，阴道分娩成功率更高，更宜试产。试产期间进行专人监护，严密观察产程，及时发现和处理难产，剖宫产术后阴道分娩是安全可行的。

[1]周冰,李春梅.剖宫产后再次妊娠150例分娩方式分析[J].四川医学,2008,29(2):211-212.

[2]耿正惠,马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(5):275-276.

[3]刘淳,邹吟,朱钟治,等.剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功因素分析[J].上海医学,2000,23(12):753-755.

[4]熊冬梅,谷霞,张晓玲.二次剖宫产148例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):141-142.

[5]隗洪进,隗伏冰.再次剖宫产术中出血的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):414.

[6]王凤革,祁建平.120例剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].中国医刊,2008,43(4):55-56.

[7]王仪,张玉芝.剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局[J].实用妇产科杂志,2008,24(6):376-377.