赫 军，李海波，孙 锐，杨丽芬

（辽宁省沈阳市第一人民医院，辽宁沈阳 110044）

高血压并发左室肥厚（LVH）主要为压力负荷过重所致。LVH是对左室心肌张力增高的代偿过程之一，然而随病情的进一步发展，血压持续升高，可导致心室僵硬与肥厚，加速冠脉血管粥样硬化的发展，其结果加重心肌缺血，导致心肌梗死、猝死、心律失常、心衰的发生和发展。LVH是影响心血管疾病患病率和病死率的独立危险因素，故逆转LVH成为高血压治疗的最终目标，笔者对原发性高血压左室肥厚及心律失常患者在给予贝那普利降压的基础上加用阿托伐他汀治疗，并对治疗前后患者血压、脉压差、左心室肥厚和心律失常的变化进行了观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008 年4月～2009年4月在我院住院的80例原发性高血压左室肥厚及心律失常住院患者，诊断符合WHO/ISH（1999）原发性高血压诊断标准，肝肾功能正常，排除继发性高血压、糖尿病、器质性心脏病，随机分为两组，对照组40例，男 23 例，女 22 例，年龄（52.2±9.5）岁，病程（9.8±8.0）年。 阿托伐他汀组 40 例，男 25 例，女 20 例，年龄（53.1±8.1）岁，病程（9.8±8.3）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 给药方法

所有患者停用一切降压药2周以上，在开始他汀类药物治疗之前，应进行肝功能检测，转氨酶小于3倍ULN（正常上限），可以服用，一旦开始治疗，如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停药，如果患者有肌肉酸痛、压痛或疼痛，肌酸激酶高于10倍ULN应停药。降压用贝那普利 10 mg，每晨 1次口服，如因干咳等副作用不能耐受者换缬沙坦80 mg，每晨1次口服，如2周后血压仍高，可加量，在对照组治疗的基础上加用阿托伐他汀20 mg（商品名阿乐，北京嘉林药业股份有限公司生产），每晚1次，疗程6个月。

1.3 超声心动图及心电图检查

采用荷兰philipIE33超声心动图仪，探头频率为3.5 MHz，分别测量舒张末期左心室内径（LVDd）、室间隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）。所有指标测3个心动周期，取平均值。根据以公式计算左心室重量指数，左室重量（LVM）=1.04[（LVID+IVST+LPWT）LVID]-13.6，体表面积（BSA）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529，左室重量指数（LVMI）=LVM/BSAg/m。采用我国诊断标准：LVMI≥125 g/m（男）、≥120 g/m（女）为左心室肥厚，常规心电图检查，两组患者在治疗前后6个月各测1次。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 降压效果及抗心律失常

治疗6个月后两组血压均显著下降，心律失常明显改善，阿托伐他汀组仅1例出现症状伴肌酸激酶增高超过10倍以上，发生于5周时，予以停药，无患者出现肌红蛋白尿和急性肾衰竭。 对照组血压由（160.0±10.6）/（100.0±8.5） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至（133.0±10.2）/（82.0±9.4）mm Hg，阿托伐他汀组由（162.0±10.5）/（100.0±10.2）mmHg降至（131.0±10.6）/（82.0±10.3） mm Hg。对照组房性心律失常纠正率为 34%，室性心律失常纠正率为38%，阿托伐他汀组房性心律失常纠正率为56%，室性心律失常纠正率为74%，阿托伐他汀组降压效果及抗心律失常作用更明显，两组降压幅度及抗心律失常方面的差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 治疗前后左心室结构改变

治疗6个月后两组LVDd、IVST、LVPWT与治疗前比较均明显缩小（P＜0.05），阿托伐他汀组更加明显（P＜0.01）。见表 1。

表1 治疗前后左心室结构变化(±s，mm)

表1 治疗前后左心室结构变化(±s，mm)

指标 对照组治疗前 治疗后阿托伐他汀组治疗前 治疗后LVDd IVST LVPWT 50.10±4.8012.80±3.2013.60±2.4048.70±3.7311.00±1.5311.20±1.6550.80±4.2012.50±1.3013.20±5.2045.40±3.1610.10±1.5510.20±1.31

3 讨论

心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，长期高血压引起全身小动脉病变，主要是壁腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官心、脑、肾组织缺血，长期高血压及伴随危险因素可促进动脉粥样硬化的形成和发展，该病变主要累及体循环高血压大、中动脉。高血压时还出现微循环、毛细血管稀疏，扭曲变形，静脉顺应性减低。长期压力负荷增高，儿茶酚胺与血管紧张素Ⅱ等均可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，高血压主要引起左室肥厚和扩张，称为高血压心脏病，高血压心脏病常合并动脉粥样硬化和微循环病变，最终导致心力衰竭或严重心律失常，甚至猝死。故应积极控制血压及逆转左室肥厚。经6个月用药观察，阿托伐他汀对控制血压及逆转左室肥厚、改善心律失常更加明显。

阿托伐他汀是细胞内胆固醇合成限速酶，即三羟基二甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的抑制剂，是目前临床上应用最强效的降胆固醇药物，阿托伐他汀类药物除竞争性抑制胆固醇合成的同时，还抑制了甲戊酸及其衍生物的形成，因而具有多效性。阿托伐他汀可以逆转左心室肥厚及纠正心律失常，其机制可能涉及：①重要抗氧化作用，是通过清除氧自由基来完成的，能改善内皮一氧化氮合成mRNA表达的稳定性，促进一氧化氮的产生，改善血管舒张功能，而调节血压[1]。②改善高血压的心肌细胞脂质代谢从而抑制心肌肥厚[2]，同时也干预高血压左心室重塑的过程。③可能通过改善肾血管内皮功能和抑制神经内分泌的激活以降低血尿酸水平，从而降低血压[3-4]。④对动脉粥样硬化细胞成分的影响，能减少平滑肌细胞增生。阿托伐他汀可以通过以上机制增高血管顺应性，从而降低血压，最终影响左心室重塑。

他汀类药物抗心律失常作用[5]，在大规模的他汀类降脂临床试验中，他汀类治疗后，心脏猝死发生的相对危险性下降20%。心脏猝死的危险性下降当然可能是他汀类降脂后对动脉粥样硬化病变的作用，但也可以认为是他汀类具有直接或间接的抗心律失常作用，防治室性心律失常，因而减少心脏猝死。

原发性高血压的治疗是长期的，高血压的治疗不仅是控制血压在正常范围，其新目标已提升为消除心肌细胞肥大、逆转心肌间质纤维化，改善、恢复心脏功能，必须密切关注靶器官损害的进展情况及心律失常情况，以达到长期提高患者生活质量的最终目的。

综上所述，在原发性高血压降压过程中联合使用阿托伐他汀可以使降压更平稳、更稳定，并可以逆转左心室肥厚，抗心律失常，从而达到减轻原发性高血压患者对心脏的损害，降低心脑血管疾病的发生率和死亡率，在临床上我们应该合理地使用他汀类药物。

[1]葛长江,胡申江.阿托伐他汀影响自发性高血压大鼠血压的机制探讨[J].中国病理生理杂志,2005,21(12):2324-2327.

[2]孙雅逊,胡申江,张志杰,等.阿托伐他汀改善自发性高血压大鼠的心肌脂质代谢和抑制肌肥厚[J].中华高血压杂志,2006,14(8):632.

[3]Wassmann S,Laufs U,Baumer AT,et al.HMGCoA reductase inhibitors improve endothelial dysfunctionin normocholesterolemic hypertension via reduced productionof reactive oxygen species[J].Hypertension,2001,37(7):1450.

[4]Niekenig G,Baumer AT,Temur Y,et al.Statin sensitive dysregulated AT1 receptor function and density in hypercholesterolemicmen[J].Circulation,1999,100(12):2131.

[5]赵水平.他汀类药物对心肌结构和功能的保护作用[J].医学临床研究,2004,21(1):6.