牛娟琴，宦 怡，李康印

（1.兰州军区兰州总医院CT室，甘肃 兰州 730050；2.第四军医大学西京医院放射科，陕西 西安 710032）

翼管是蝶骨内一个直或稍弯曲的骨管，位置深在，位于翼突内外板根部，连接翼腭窝和破裂孔，为翼腭窝8个自然通道之一，有关大体解剖已有详细描述[1-2]。随着CT的问世，特别是多排CT的出现，活体可理想显示翼管结构，国内外关于翼管的专门报道较少，目前国内尚未见多层CT对翼管病变的系统性报道，为了使临床及影像医师更系统准确的掌握相关影像解剖结构，笔者对翼管部位多种病变的MSCT表现进行了探讨，以期进一步指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2006年8月～2009年5月接受Toshiba（Aquilion/16s）16 排螺旋 CT（MSCT）检查的 100 例颌面颅底部病变（均涉及翼管），其中男65例，女35例，年龄18～75岁，平均41岁。

1.2 方法

所有纳入病例均行MSCT薄层扫描，扫描后数据传至工作站进行图像后处理。患者取仰卧位，从下颌向颅顶扫描一张侧位定位像，扫描范围从硬腭水平至眶上水平。扫描参数：120kV，200mAs，0.5mm 层厚，螺距为15/16。扫描完毕在主机或副机上分别应用骨算法（W/L 3500/40）和标准算法进行层面重建，层厚0.5mm，重建间隔0.4mm，将数据传递至工作站（Vitrea 2，Version3.5）进行图像后处理，包括多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）和容积显示（VR），全面观察翼管及其毗邻结构的病理形态学改变。

2 结果

100例翼管区域MSCT轴位扫描后，MPR、CPR图像应用骨算法重建函数，VR图像应用标准算法重建。

2.1 骨折

见图1。16例25侧（其中双侧9例、单侧7例）。颌面颅底部骨折翼管受累少见，特别是翼管单发骨折少见，多个骨壁及其周围结构同时受累的粉碎性骨折较常见，常伴有复杂的颌面颅底部骨折。本组16例均伴有颌面及颅底部多发骨折，MSCT薄层扫描及MPR图像均满意显示骨折线及骨碎片移位情况。

2.2 骨纤维结构不良

见图2。26例47侧 （其中双侧21例、单侧5例）。在MPR及CPR图像上，特别是CPR图像中骨纤维结构不良 （FDB）对翼管的影响均得到满意显示，主要表现为翼管及其交通道的狭窄、变形（37侧），狭窄的同时伴有长度加大、移位（30侧）。相对于翼腭窝其它通道，由于翼管位置深在，管径最为细小，所以FDB对翼管的影响最小（10侧）。

2.3 炎症

见图3。4例（其中鼻腔上颌窦广泛感染、眼球摘除术后眼眶蜂窝组织炎、蝶窦黏液囊肿、侵袭性真菌性鼻窦炎各1例）。颌面部严重的炎症侵及翼管前端或缺损部位翼管受累，表现为窝内脂肪影变模糊，翼管骨壁一般无影响或仅有轻微毛糙。本组收集的病例中1例蝶窦炎症经变异缺损的翼管上壁侵入翼管内，引起鼻腔深部疼痛等临床症状。1例蝶窦黏液囊肿使患侧骨壁消失。

2.4 肿瘤

见图4，5。良性肿瘤5例（9.1%）：翼腭窝神经鞘瘤、神经纤维瘤、上颌窦纤维瘤、鼻咽纤维血管瘤及蝶窦骨化性纤维瘤各1例。恶性肿瘤50例（90.1%）：鼻窦癌27例（上颌窦鳞癌20例，腺癌3例，筛窦癌及蝶窦癌各2例），鼻咽癌15例，颞下窝横纹肌肉瘤3例，淋巴瘤2例，恶性纤维组织细胞瘤、转移瘤及脊索瘤各1例。

2.4.1 良性肿瘤

5例良性肿瘤翼管主要表现为管腔扩大、移位、骨壁消失。神经纤维瘤及神经鞘瘤致翼管管腔明显扩大，管壁骨质结构完整或轻微毛糙；上颌窦纤维瘤使翼管前部移位；蝶窦骨化性纤维瘤使一侧翼管移位，另一侧骨壁消失；鼻咽纤维血管瘤见鼻咽及鼻后孔区软组织影经翼腭窝达翼管前端，翼管前口扩大，骨质破坏。

2.4.2 恶性肿瘤

翼管骨壁破坏并软组织肿块37例（上颌窦鳞癌15例，筛窦癌1例，蝶窦癌2例，鼻咽癌11例，颞下窝横纹肌肉瘤3例，淋巴瘤2例，恶性纤维组织细胞瘤、转移瘤及脊索瘤各1例）；翼管管腔扩大并软组织侵入14例（上颌窦鳞癌5例，腺癌3例，筛窦癌1例，鼻咽癌4例），上颌窦鳞癌、腺癌、筛窦癌及3例鼻咽癌均经翼腭窝侵犯翼管前部，1例鼻咽癌经破裂孔侵犯翼管后部。

3 讨论

3.1 翼管的交通及MSCT正常表现

翼管内有翼管动脉和翼管神经[3]。MSCT轴位及矢状位MPR图像中，89%翼管由后外向前内走行的管状结构，双侧翼管呈“八”形，前通翼腭窝，后邻破裂孔（靠近颈内动脉），借翼腭窝与翼腭窝其它7个通道相交通。两侧翼管前部距离24.2mm，后部距离31mm，翼管长度14.0mm，翼管前口宽度2.7mm，后口宽度1.8mm。冠状位MPR图像中翼管前口83.5%呈圆形，6.5%呈椭圆形，5%呈三角形，5%呈不规则形。翼管体部及后口均呈圆形。翼管前口横径2.7mm，上下径3.1mm，后口管径1.8mm。翼管前口至圆孔前口的距离10.4mm。翼管前后口与蝶窦底壁的距离分别为3.1mm及4.0mm。翼管走行及位置与蝶窦的气化程度关系密切，气化程度与前后口到蝶窦底壁的距离成反比，翼管60%对称性位于蝶窦侧壁或蝶窦底的外方到下方的区域，21%翼管不对称性位于蝶窦下，19%管壁不同程度陷入窦内；2%翼管壁部分缺如，与蝶窦相通[4]。

3.2 翼管病变的MSCT表现

3.2.1 骨折

翼管的骨折多由外力传导到颅底所致，翼管单发线型骨折少见，常伴有复杂的颌面颅底部骨折。普通X线平片由于结构重叠，不能完整或清晰明了地显示病变，常使颌面外科医生对骨折的程度无法准确判断。MSCT检查时患者仰卧即可，无需采取被迫体位，患者感到舒适，避免外伤患者病情加重。普通CT为轴位二维图像，不易于显示水平的线样骨折和粉碎性骨折的骨碎片数目及缺损大小等情况，缺乏解剖结构的整体观。MPR能在更多方向上观察骨折，发现在横断面图像上不易确定的水平走形的骨折，对骨折的部位和程度判断更加准确和全面。VR则逼真地再现骨折线的走形、骨碎片的分布情况，图像直观，立体感强，容易把握病变的总体状况，避免临床医生对骨折情况掌握不足延误治疗。

3.2.2 FDB

由于FDB在颌骨、筛骨和蝶骨的高发率，所以容易影响翼管及其交通道的形态、大小及走形。FDB典型的影像学表现可以直接做出诊断。常规CT横断面成像克服了X线平片影像重叠的缺点，对于疾病本身的诊断已不成问题，可准确确定FDB病变范围及对于颅底、翼腭窝等较大腔隙的影响情况，但由于部分容积效应的影响，对于一些小的骨性管孔，如翼管、圆孔、腭大小孔变化的显示则略显不足。HRCT目前仍是观察翼腭窝及其通道变化的主要手段，MSCT薄层扫描及工作站后处理对于骨骼疾病的显示已经相当成熟，MPR、CPR及VR相结合可以直观、立体显示病变波及范围及形态，对于翼腭窝及其通道的影响可以充分显示。因此MSCT的作用不仅是对FDB疾病本身的诊断，另一个重要作用是观察颅底血管和神经通路的侵犯情况。由于翼管管径细小，且往往陷入蝶窦腔内，所以FDB对其影响相对较小，在部分病例中，即使周围骨质完全累及，翼管腔仍未见明显狭窄[5]。

3.2.3 炎症

颌面部炎症一般很少累及翼管，但当严重的眼眶及颌面部蜂窝组织炎侵及翼腭窝时或翼管骨壁先天性缺损时，可使较为宽大的翼管前端或缺损部位翼管受累，表现为窝内脂肪影变模糊，翼管骨壁一般无影响或仅有轻微毛糙。文献亦报道鼻或鼻旁窦炎症病变一般不向翼腭窝及其通道蔓延，广泛鼻腔副鼻窦炎症可经蝶腭孔侵及翼腭窝及其通道，颞下窝广泛感染性病变可经翼上颌裂波及翼腭窝，进而累及翼管前端，引起窝内脂肪炎性水肿。特别注意翼管存在先天性骨壁缺损时，炎症容易经缺损处侵入翼管内，引起相应临床症状。笔者观察到眼眶蜂窝组织炎亦可沿眶下裂波及翼腭窝，继而侵及翼管前口，可见翼腭窝内及翼管前口脂肪炎性水肿变模糊，骨壁无明显变化。由此可见炎症一般情况下不易侵及翼管，若波及翼管，则说明炎症广泛而严重，一般的临床抗炎治疗措施往往达不到理想的效果，若颌面部炎症波及翼腭窝及翼管，临床治疗时应给与充分重视。

3.2.4 肿瘤

翼管区肿瘤以继发性为主，本组55例肿瘤均为继发性肿瘤，恶性肿瘤（50例，占90.1%）以鼻咽癌（15例，27.3%）和上颌窦癌（23 例，41.8%）多见，在鉴别原发与继发翼腭窝良恶性肿瘤方面，瘤体的中心是否以翼管为中心一定程度反映了肿瘤的来源和侵犯方向。但对于恶性程度很高的肿瘤或者组织学上虽为良性但侵袭性很强的良性肿瘤，若瘤体侵犯范围较大，翼管骨壁完全遭到破坏，MSCT检查有时难以确定其来源，此时以肿瘤的中心位置来大致判断，难免会有偏差。笔者观察到良性肿瘤引起的窦壁骨质改变以压迫性骨质吸收变薄、增厚硬化为主。无论原发或者继发性肿瘤，理论上早期窝壁及窝内脂肪层表现为受压移位，但实际检查中发现，对于翼管内脂肪层及内容物的早期改变MSCT显示不满意。恶性肿瘤引起的管壁破坏常为溶骨性骨质破坏，MSCT病理征象表现为翼管结构消失，因为该区肿瘤早期无明显临床症状，就诊时大部分恶性肿瘤已非早期。恶性度较低的肿瘤一般自翼腭窝侵及翼管前部，向管腔后部蔓延，引起其它骨壁轻度受压向外移位并骨质侵蚀、破坏，在这些断面上病理征象可以表现为扩大；而窝外肿瘤破坏窝壁向窝内侵犯的早期，必然是由窝壁外层骨皮质开始，骨质破坏的同时，对窝壁有程度不等的推移，恶性程度越低，发展速度越慢，这种边推边破坏的征象就越常见。此时，MSCT检查的目的在于判断肿瘤的中心部位、大小、范围、向周围侵犯的程度、途径及是否与颅内相交通，进而为临床进一步制定治疗计划提供尽可能详细的信息。Blandino等[6]在文献中报道肿瘤沿着翼管神经转移蔓延的征象表现为翼管的扩大、骨壁的侵蚀及翼管内脂肪湮没。这三种征象在本组研究中均可探及。鼻咽癌出现双侧翼管神经受累的比率较高，不同于其它癌肿多为单侧翼管受累。Pandolfo等[7]对38例累及翼管的病变分析认为翼管的病理表现为消失、狭窄及增宽。杨本涛等[8]对72例翼管的病变分析，HRCT发现有以下3种类型：扩大、狭窄及消失。

病变在翼管内可沿翼管神经周围蔓延，若观察到管腔的扩大，则提示这种传播方式的可能。腺样囊性癌最常见于上颌窦，具有早期侵犯神经的特点，浸润性很强，具有强烈的沿神经周围蔓延的倾向，有沿神经生长的特点，是目前发现的最易沿神经周围转移的组织学类型[9]，因为此种蔓延方式较隐蔽，确定病变的有无、部位及程度在常规CT上较困难，MSCT把部分容积效应的影响减到最低程度，可较早发现骨壁的变化，但对于管径过于细小的翼管中部内脂肪显示不佳，而且对于翼管内早期变化亦不如MRI。MRI在显示肿瘤的神经周围蔓延发生方面更具有优势。VR可直观显示翼管、圆孔的扩大，特别是前口的扩大，但对于骨壁的侵蚀却不敏感。MPR图像可显示管腔扩大，管壁骨质侵蚀，对于扩大的管腔内脂肪湮没及软组织影示能够较为清晰显示，对于细小管孔MSCT可通过发现孔径扩大来发现神经周围转移，这种间接征象的发现基于双侧管孔的对比及很强的临床观察经验，受人为因素影响较大。头颈部肿瘤如鳞癌、淋巴瘤及恶性纤维组织细胞瘤等也有这种转移方式。有研究将翼管增大、翼腭窝骨壁受侵蚀及其内脂肪成分作为CT评价肿瘤在翼管出现神经周围蔓延、累及翼管神经的指标[2]，表明CT存在提示翼管区肿瘤的神经周围蔓延的可能性。理论上翼管内脂肪变模糊、推移、消失并为软组织密度影充填应视为一种病理改变，但对于翼管由于脂肪含量少及部分容积效应的影响，窝内脂肪的细微变化往往不容易捕捉，此时应双侧连续层面，必要时行MSCT冠状位、矢状位多方位观察。

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[1]Erdogan N,Unur E,Baykara M.CT anatomy of pterygopalatine fossa and its communications:a pictorial review[J].Comput Med Imaging Graph,2003,27(6):481-487.

[2]Pandolfo I,Gaeta M,Blandino A,et al.The radiology of the pterygoid canal:normal and pathologic findings.AJNR,1987,8(3):479-483.

[3]Osborn AG.Vidian artery:normal and pathologic anatomy[J].Radiology,1980,136:373-378.

[4]牛娟琴，宦怡，周建收，等.翼管的多层螺旋CT影像解剖学研究[J]. 实用放射学杂志，2007，23（4）：444－447.

[5]牛娟琴，宦怡，李康印.MSCT在评价骨纤维异常增殖症累及翼腭窝及其通道的应用[J].中国临床医学影像杂志，2008，19（7）：466-468.

[6]Blandino A,Gaeta M,Minutoli F,et al.CT and MR findings in neoplastic perineural spread along the vidian nerve[J].Eur Radiol,2000,10(3):521-526.

[7]Pandolfo I,Gaeta M,Blandino A,et al.MR imaging of perineural metastasis along the vidian nerve[J].J Comput Assist Tomogr,1989,13(3):498-500.

[8]杨本涛，宋照亮，王振常，等.翼管部位病变的HRCT表现[J].实用放射学杂志，2002，18（9）：746-748.

[9]Curtin HD,Williarms R,Johnson J.CT of perineural tumor extension:pterygopalatine fossa[J].AJNR,1984,5(6):731-737.