陈小华

湖南省怀化市叙浦县智德医院（原湖南省维尼纶厂职工医院即湘维医院）（419323）

多项流行病学调查显示，在女性的不孕中，输卵管性不孕约占40%，甚至更多[1]。输卵管性不孕症 (tubal factor infertility，TFI）主要是指因输卵管阻塞、粘连引起的不孕症。输卵管具有拾卵、运送精子和早期胚胎的功能，又是正常的受精场所。因此通畅而功能正常的输卵管对于正常妊娠尤为重要。现对怀化市叙浦县智德医院2008年5月至2009年5月行输卵管整形术21例患者的病史资料进行回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组资料共计21例均来自怀化市叙浦县智德医院不孕症患者，年龄23～35岁，平均28.9岁，继发不孕19例，原发性不孕2例。不孕症保守治疗时间，平均3年1个月。21例不孕患者内分泌测定正常，子宫内膜诊刮，双侧输卵管40%碘化油造影提示：输卵管肥厚、扭曲、伞端闭锁，无宫颈、子宫不孕因素。合并输卵管卵巢与盆腔广泛粘连患者21例，术前经B超诊断合并卵巢囊肿患者19例，以上两个因素均存在者9例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前严格按照显微外科手术原则进行器械准备及术前处理。术者戴可放大10倍显微外科手术镜，并根据手术野深度调节焦距。手术包括3部分：①输卵管、输卵管系膜与卵巢、肠管、阔韧带等周围组织的粘连分离；②输卵管造口和伞端成形；③输卵管吻合。具体方法：对输卵管本身及周围粘连，用直角玻璃棒垫在粘连带下方，用显微电极断离粘连带，注意不能伤及浆膜及输卵管伞。

1.2.2 对部分输卵管伞端包埋，开口有狭窄环形成袖套式伞端的，用玻棒或金属探针协助分离粘连带，在无血管处电凝切开粘连带或瘢痕组织，用8-0可吸收线缝合伞部皱折和浆膜层粗糙面。

对输卵管伞部盲端，先将顶端凹陷浅层切开，找准开口，插入玻棒，全层切开，做数个放射状切口，避开血管、黏膜，最后电凝黏膜桥，将黏膜外翻缝合，开口朝向卵巢。如盲端膨大呈囊状或肌层较厚，先环行切除多余部分，再将黏膜瓣翻卷缝合在浆膜上。对输卵管缺如、过短、陈旧性宫外孕堵塞者，行开窗、切除及开放缝合。对输卵管过长或堵塞的，先切除过长或堵塞的输卵管峡部或壶腹部，借助一次性硬膜外导管作支架，8-0可吸收线“2定点缝合法”，选用对合、折叠、套入或楔形切除方式，分别行子宫角-输卵管、壶腹部-壶腹部、峡部-峡部、壶腹部-峡部吻合合术。用生理盐水自输卵管伞端通液，观察输卵管形态及吻合口。于术后第2、第3天以及下1个月、2个月各行输卵管宫腔通液术1次。

2 结 果

总妊娠率为95.2%，足月妊娠率为88.1%，占总妊娠率的92.5%，见表1。

3 讨 论

多年来，输卵管整形术在治疗TFI中的地位有目共睹，其在改善输卵管条件及盆腔环境，提高术后宫内妊娠率中均获得了很好的效果[2]。本组资料显示，采用输卵管整形术治疗TFI 21例患者，收到了良好的效果。

表1 手术效果

术前诊断以及病例的选择对手术的成功很重要。42例患者术前均行输卵管造影术，以明确输卵管的长度、形态、病变位置等是手术成功的首要条件。因此，术前应明确如下情况：①男方健康，无不孕症因素。②女方健康月经正常，内分泌测定无异常。③生殖器官无炎症。④术前了解输卵管形态排除输卵管结核病变，输卵管长度≥6cm。⑤术前制定输卵管整形手术方案。

手术中，操作仔细、止血、缝合以及粘连分离后防止再次粘连是关键。在分离粘连时，操作必须精细、准确、到位、彻底。使输卵管完全伸直、游离，只能锐性分离，杜绝撕拉等钝性分离。大网膜粘连较常见，本组资料中，其中严重者2例，经分离、切除部分大网膜后，给予细致的腹膜化。输卵管与周围器官粘连分离后，腹膜化较困难的2例，用小腹膜瓣覆盖输卵管等处的剥离面。

术后输卵管通液问题，文献报道术后3、5、7d，1、2、3个月月经干净后分别进行输卵管通液共6次，有治疗和防止粘连作用[3]。本文认为，过早通液可因术后患者免疫力低，将生殖道潜在致病菌带入输卵管增加感染机会，同时因通液压力作用引起新鲜创面出血；术后过多通液可影响受孕。

输卵管整形术的预后好坏与否，虽与输卵管整形术本身术式的选择关系不大（因为手术者对术式的选择通常是根据病情客观地判断），但与接受手术的患者自身状况密切相关。应根据其术前病史，尤其是HSG筛查结果，首先筛选出一批不适合行输卵管整形术的患者，免去其接受手术治疗、等待自然怀孕的无效时间。

总之，在试管婴儿技术日益成熟的今天，输卵管整形术是否仍在TFI的治疗中占据首要地位也受到越来越多的关注。以我国现状来看，输卵管整形术仍然有着广泛的使用范围，因为与试管婴儿相比较，输卵管整形术技术也更为成熟，不论是经济成本还是时间成本都有一定优势，关键在于要选择好适合输卵管整形术的患者，才能取得更好的手术预后。

[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2004：223-224.

[2] 杨慧云.妇科腹腔镜手术并发症的临床分析[J].中国妇产科临床杂志,2004,5(5)：379-380.

[3] 石荣书,章小波,杨彪,等.子宫输卵管造影对输卵管阻塞性不孕症诊断价值的再探讨[J].实用放射学杂志,2003,19(9)：828.