陈向荣 许淑惠 陈杰云

福建医科大学附属泉州市第一医院影像科（362000）

椎管内硬膜外血肿（spinal epidural hematomas，SEH）是一种少见疾病，本病起病急，易发生截瘫或不可逆神经功能损害。因此，早期诊断对临床具有重要指导作用。笔者近几年来共遇12个病例，经手术证实或临床综合确诊，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集福建医科大学附属泉州市第一医院1998年10月至2009年5月经手术证实及保守治疗复诊后确诊的12例患者，其中男性8例，女性4例，发病平均年龄38.5岁；10例有外伤史。首发症状大部分为突发性相应部剧烈疼痛，难以耐受，以后几小时至数天逐渐出现疼痛部位以下运动和感觉障碍。入院查体：完全截瘫3例，不完全截瘫9例，双下肢肌力0～3级，所有患者均于入院后7d内进行了MRI检查，9例患者行手术治疗，3例行保守治疗而于1～3周内复查。

1.2 检查方法

采用Toshiba FLAXART 0.5机型及GE 1.5T双梯度超导MR仪扫描，采用脊柱相控阵线圈。12例患者均行平扫，常规行脊柱矢状位SE T1WI、 FSE T2WI或FRFSE T2WI序列。8例加扫矢状、冠状面或横断面脂肪抑制序列T2WI，层厚4.5mm、层间距0.5mm。3例同时行增强扫描，采用钆喷酸葡甲胺（Gd-DTPA）对比剂经静脉团注，注射剂量按0.1mmol/kg。行矢状、冠状或横断面增强T1WI或脂肪抑制T1WI扫描，层面及参数同平扫。影像学重点观察血肿发生部位、范围、形态、血肿对邻近结构的压迫情况、血肿信号特点及增强表现，对椎管内硬膜外血肿的MRI征象以及病因进行分析。

2 结 果

2.1 影像表现

①血肿分布情况：颈段2例，胸段5例，胸腰段3例，腰段2例。病变上下范围1～9个椎体节段不等。②血肿位置：11例病变于椎管内硬脊膜囊后方，仅1例外伤椎体骨折并血肿者于硬脊膜囊前方。③形态：矢状面呈长梭形，上下端逐渐变尖，横断面上呈新月形或半月形。④脊髓或脊膜囊受压情况：脊髓受压分为三级。轻度：血肿紧邻脊髓，脊髓略受压；中度：血肿压迫脊髓，其前后径缩小一半以上；重度：脊髓明显受压，呈扁平状[1]。本组资料脊髓轻度受压3例，中度受压6例，重度受压3例。⑤血肿的MRI信号：其中1例呈长T1长T2信号，2例呈长T1短T2信号，3例呈等T1短T2信号，1例呈等、短T1及等、长T2信号，5例呈短T1长T2信号，其中2例可见低信号流空血管影而诊断为血管畸形伴出血。3例增强扫描病例中1例病变内见多发斑片状轻-中度强化，1例边缘环状轻度强化，1例未见强化表现。在T2WI上9例、T1WI上11例可清晰显示病变与脊髓间的低信号带，呈弧形向前移位，与邻近硬膜相延续，局部蛛网膜下腔变窄，表明血肿于硬膜外（图1～7）。

图1～3 从颈4～胸6椎管内硬膜外背侧间隙消失，血肿信号不均匀，呈等、短T1及等、长T2信号，增强扫描未见明显强化

图4～6 颈6～胸1椎管内硬膜外后侧见等、短T1短T2信号，信号不均匀，增强扫描呈边缘强化，病灶前缘可见条状低信号影

图7 治疗后完全吸收

2.2 术中所见

9例患者进行手术治疗，术中均证实为硬膜外血肿，2例术后病理证实为血管畸形伴出血，7例出血病因不明。另3例经保守治疗后复查，血肿逐渐吸收、缩小。

3 讨 论

3.1 病因

脊髓硬膜外血肿由Jackson于1869年首次报道，1897年Bain报道了首例手术治疗的脊髓硬膜外血肿，一般分为自发性和继发性两种类型，前者较少见，后者较多发。自发性者其原因主要与先天性或后天获得性凝血障碍、肿瘤出血、椎体发育畸形、动静脉畸形等因素有关[2]。继发性者最常见于脊柱手术后，硬膜外麻醉插管，诊断性穿刺，外伤所致的脊柱脱位或骨折，分娩过程的产钳应用等都可引起硬膜外血肿，部分病变原因不明。

3.2 临床特点

典型的临床表现为突发性背部疼痛，同时有神经受压的症状，随后可发生疼痛部位以下不同程度的运动和感觉障碍，严重者可全瘫，血肿发生的脊髓节段水平与疾病的发展有一定的关系，水平越低，瘫痪发展的速度越慢[3]。

3.3 影像学表现

椎管硬膜外血肿的影像上表现为硬膜外间隙消失，被血肿替代，相应节段硬膜囊后缘受压变形、移位，脊髓不同程度受压。血肿于矢状面上呈梭形或带状，横断面上呈弧形或新月形，MRI可根据血肿T1WI与T2WI信号变化特点来判断出血的时间。超急性期（＜24h），由于红细胞内含氧合血红蛋白，使血肿呈等或长T1等或长T2信号；急性期（1～2d），由于血肿内形成了较多去氧血红蛋白，引起T2时间缩短，而T1时间不受影响，血肿呈等T1短T2信号。亚急性期，血肿信号强度在T1加权像上呈高信号，且随时间推移，高信号区域由外周向中央区增大，亚急性早期，由于红细胞内的正铁血红蛋白对T2时间无明显影响，而无高信号可见，中期，血肿在T2加权像上也出现了高信号，晚期边缘出现低信号环。本组1例呈长T1长T2信号，2例呈长T1短T2信号，提示血肿为超急性期；3例呈等T1短T2信号，为急性期；5例呈短T1长T2信号及1例呈等、短T1等、长T2信号，为亚急性期。本组病例中3例行增强扫描，似乎对本病的确诊与治疗帮助不大，但Chang等[4]在对超急性期SEH的强化特点研究中发现，血肿中央见散在多个斑片状明显强化，认为与正在出血有关，提示应进行急诊手术处理。因此，笔者认为增强扫描应成为本病必要的检查手段。

3.4 鉴别诊断

椎管内硬膜外血肿应与硬膜外脓肿、转移瘤、脂肪瘤、硬膜下血肿等相鉴别。硬膜外脓肿呈长T1长T2信号，增强扫描周围脓肿壁呈环形明显强化，常有相应椎体、椎间盘和椎旁软组织的改变，临床也有相应的表现。硬膜外脂肪瘤少有急性体征发作，信号于短期内无变化，脂肪抑制序列可资区别。转移瘤往往有原发恶性肿瘤病史，多见于中老年人，好发于胸段，形态常不规则，常伴有邻近椎体及附件骨质破坏，增强扫描时明显强化；硬膜下血肿的出现概率远低于硬膜外血肿，硬膜下血肿沿着硬膜囊内侧走行，环绕脊髓，且与脊髓间无低信号带相隔；椎间盘髓核脱出、游离于椎管内者，常于硬膜囊腹侧，平扫及增强扫描其信号均与相邻椎间盘相等且范围较小。

总之，SEH是一种少见病，患者具有典型的临床表现，据神经功能障碍平面进行脊柱MRI检查，MRI对本病的定位、定性诊断具有独特的价值，克服了CT的不足，有多方向成像能力及优良的软组织对比性，特别是矢状位扫描及血肿中血红蛋白顺磁性显示的特异性信号，对本病的早期定位、定性诊断与鉴别诊断有决定意义，而成为本病的首选检查[5]。并根据血肿的部位、大小、脊髓压迫程度、临床症状与体征，指导临床制定有效的治疗方案。

[1]倪瑞军,赵建国,王革.自发性椎管内硬膜外血肿的MRI诊断[J].重庆医学,2005,34(8)：1214.

[2]Nawashiro H,Higo R.Contrast Enhancement of a hyperacute spontaneous Spinal Epiclural Hematomas[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22(7)：1445.

[3]孙海燕,王谦军,曲连军等.特发性胸椎管内硬膜外血肿的诊断和治疗[J].颈腰痛杂志,2006,27(2)：127.

[4]Chang FC,Lirng JF,Chen SS.Contrast enhancement patterns of acute spinal epidural hematomas：a report of two cases[J].AJNR AmJ Neuroradiol,2003,24(3)：366.

[5]徐文坚,徐爱德.急性硬脊膜外血肿的MRI研究[J].中华放射学杂志,2003,37(10)：912-916.