王凯

子宫切除术是妇科最常施行的手术之一。阴式子宫切除术(TVH)由于不必开腹,腹壁无瘢痕,损伤小,术后恢复快,住院时间短,费用低,但由于阴式子宫切除术有一定的局限性。近年来腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)扩大了阴式手术适应证而得到推广和应用。本科采用腹腔镜辅助阴式子宫切除术取得良好的疗效,现回顾分析 2005年 4月至 2008年 12月98例患者的病例资料,总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组选自 2005年 4月至 2008年 12月间本院妇科因子宫病变须行子宫切除术的患者 98例;其中子宫肌瘤 38例,子宫腺肌症 20例,功能失调性出血 15例,宫颈上皮内瘤样变 10例;子宫正常大 15例,均为已婚生育妇女。所有患者术前常规行细胞学检查,排除有严重心肺肝肾病变、盆腔严重粘连、子宫过大、子宫活动受限、妇科恶性肿瘤等疾病。随机分为(腹腔镜辅助阴式子宫切除术)LAVH组与(阴式子宫切除术)TVH手术组,其中 LAVH组 49例,TVH组 49例。LAVH组患者年龄 45～60岁;TVH组年龄 44～58岁。术前均经盆腔检查及超声检查,了解子宫大小,活动度,并行阴道镜检查,诊刮检查,排除子宫及附件恶性肿瘤。两组在年龄,孕次、产次、子宫孕周大小比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 腹腔镜部分建立气腹,压力 11～14mm Hg,3个小切口:脐孔上或下 10mm、左下腹与麦氏点对应点 5 mm、麦氏点 10mm。保留双侧附件者,超声刀断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。切除附件者,电凝、切断圆韧带及骨盆漏斗韧带,电钩打开子宫膀胱腹膜返折,向下分离膀胱达宫颈外口水平,两侧至圆韧带断端,剪刀打开阔韧带后叶并分离疏松组织至血管,电凝、切断、缝扎子宫血管。经阴道部分 1∶1200肾上腺素生理盐水溶液分别注入阴道穹隆黏膜下及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙,使局部黏膜稍水肿,高血压、心脏病及老年患者应将肾上腺素浓度减小或仅用生理盐水。沿阴道穹隆环形切开阴道壁。钝、锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙,向上推进撑开,分离数次可达前后腹膜返折,剪开。钳夹、切断子宫骶、主韧带,双重缝扎。应用肌瘤剜除、子宫对半切开、削苹果皮等方式将大子宫取出。全层缝合阴道断端及盆腹膜,注意将阴道残端两角与子宫骶、主韧带缝合在一起可防止阴道顶脱垂的发生,同时行阴道前后壁修补术。必要时可于阴道残端中间置橡皮引流管,术后如无引流液,可在 48 h取出阴道填纱时同时拔除。子宫切除后,在腹腔镜下检查盆腔各组织残端,生理盐水冲洗盆腔。

1.3 统计学方法 计量资料采用 t检验,计数资料采用 χ2检验。

2 结果

表1 两组术中术后情况比较(±s)

表1 两组术中术后情况比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 术中出血(m l) 附件手术(例) 肛门排气(h) 住院时间(d)TVH 49 65±49 110±30 3 30.00±10.00 5.0±2.0 LAVH 49 140±32 130±50 12 31.5±12.0 5.0±2.0

两组手术均顺利完成,无中转开腹,术中术后均无严重并发症发生。手术时间 TVH组明显少于LAVH组(P＜0.05),术中同时行附件手术 TVH组明显少于LAVH组(P＜0.05),出血量、肛门排气、住院日、两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

阴式子宫切除术(TAH)是传统手术,手术器械要求不高,切口可根据需要延长,手术空间较大,视野暴露清楚,能完成各种妇科手术,但其腹部切口大,创伤大,恢复慢,术后腹部瘢痕大。而腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)是近年来发展起来的妇科微创手术,已受到临床工作者的广泛关注。其优点是可通过腹腔镜检查盆腔,腹腔脏器,直视卵巢,输卵管情况,并可在直视下分离粘连,打开膀胱子宫反折及子宫直肠反折腹膜,避免损伤膀胱或直肠,由于在镜下阻断了子宫动静脉,可减少阴道手术时的出血,防止输尿管的损伤,有利于手术操作。阴式子宫切除术利用阴道处理骶韧带及子宫血管,取出子宫,对盆腔脏器干扰很少,损伤小恢复快,术后疼痛轻,住院时间短,避免了开腹子宫切除时手伸入盆腹腔脏器干扰大、被污染机会多的弊端。子宫活动度差、与周围组织粘连致密者为阴式手术禁忌。本组资料显示两组间手术时间、术中出血量的差异有显著性,阴式子宫切除术(TAH)适用于子宫内膜异位证伴广泛而致密的盆腔粘连者,有恶性可能等困难子宫切除,开腹手术操作主动、术野清楚;腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)手术空间有限,微型的手控器械协助有限,不适用于子宫体积大于孕 12周、盆腔严重粘连,子宫直肠窝封闭,子宫脱垂者及恶性肿瘤者。

综上所述,腹腔镜辅助下阴式子宫全切术的优点是:可放大手术解剖视野,可清晰探查盆腔病变,避免了阴式子宫切除术时暴露术野困难的问题,先在腹腔镜下处理了部分韧带、子宫血管及粘连,然后经阴道切子宫变得简便易行,具有微创、美观、疼痛轻、安全性高、术后恢复快、并发症少、住院时间短的优点,值得临床应用。

[1] 尚慧玲,李光仪.腹腔镜全子宫切除术 1006例分析.实用妇产科杂志,2006,2(9):557.

[2] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.人民卫生出版社,2006:276.

[3] 谢庆煌,等.非脱垂子宫经阴道手术术式分析.中华医学杂志,2005,85(18):1281.