孙有树，李国强，段光明，李庆林，魏振宇，杨继学，王瑞馨

高血压脑出血 （hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是临床上常见的急重症，外科手术是治疗HICH最重要的手段之一。虽然国内外手术治疗HICH的方法较多，但还没有相关最好的治疗方法的研究。笔者2003-01～2009-02应用随机对照方法观察直视下开颅血肿清除术和钻孔血肿引流术对HICH患者预后生存质量的影响，现总结报告如下。

表 1 两组患者术前GCS评分

1 资料和方法

1.1 患者入选和排除标准 入选标准：①经CT扫描证实为自发颅内出血；②GCS评分≥5分；③初次

CT扫描显示幕上血肿＞30 ml；④年龄＞30岁。排除标准：①有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤、动静脉畸形破裂、脑外伤或肿瘤卒中所致；②幕下脑出血；③脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去脑强直者；④伴有严重的原发疾病或智力障碍者。

1.2 一般资料 选择符合第二届全国脑血管病学会的诊断要点经头颅CT检查结果确诊的符合上述标准并接受手术的HICH患者284例，男180例，女 104 例；年龄 30～77 岁，平均（58±9）岁；血肿量30～170 ml， 其中 30～49 ml 163 例，50～100 ml 109例，＞100 ml 12例；血肿破入脑室68例；术前一侧瞳孔散大52例，双侧散大14例。所有患者进行随机分组，两组患者GCS评分间无显著性差异 （P＞0.05，表 1）。

1.3 操作流程 ①参加协作医院的相关治疗人员统一技术要求和统一统计表格；②根据以上标准随机入选；③向患者及其家属详细介绍两种手术方案的利弊，患者和家属应做到知情同意；④3 h内对患者施行血肿清除术，主要目的在于充分减压、解除机械压迫造成的继发性脑损伤。

1.4 手术方法 经CT确诊后立即行常规开颅血肿清除术或钻孔血肿穿刺引流术。开颅血肿清除术根据血肿大小，采用骨瓣或骨窗开颅，术毕如果术区皮层未塌陷则去骨瓣减压，血肿破入脑室或循血肿腔敞开脑室，同时行经额脑室外引流术。钻孔血肿清除术应用常规脑内血肿钻孔引流术或一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万福特科技有限责任公司生产的YL-1型）微创血肿引流术。

1.5 预后评估 初次的预后评估在患者出院时或入院2周后进行，指标是GOS评分。最终的评估按ADL分级法在开始治疗后 3～6个月完成。

1.6 统计学方法 应用SPSS统计软件行χ2检验。

表 2 两组患者近期预后情况（例）

表 3 两组患者远期预后情况（例）

2 结果

2.1 术后2周生存情况 术后2周生存231例占81.3%，开颅组病死16例，再出血6例占20.5%，3例患者行二次手术，术后3～6个月至随访，病死2例；引流组病死37例占18.0%，32例因血肿清除不彻底及继发脑水肿出现脑疝，其中21例再开颅血肿清除并去骨瓣减压后病死12例，4例死于并发症（表 2）。

2.2 远期疗效 对不同手术方法的两组患者出院3～6个月按ADL评定远期疗效。开颅组预后不良41例占52.6%，引流组预后不良101例占49.0%，两组间无显著性差异（P＞0.05）；＞50 ml的血肿患者，开颅组预后不良28例占58.3%；引流组预后不良55例占 75.3%，两组间有显著性差异（P＜0.05，表 3）。

3 讨论

高血压脑出血内科治疗效果不佳，外科治疗越来越受到人们的重视。采用合理的外科手术措施，对阻断高血压脑出血急性期的恶性病理发展，改善患者预后，提高生存质量具有一定意义。近年许多临床观察及研究表明，微创清除血肿有效率高并推崇之[1-3]。赵继宗等[4]通过多中心单盲研究也得出类似结论，提出血肿量大小并不是影响手术方式选择的决定因素，但其研究并未分析不同血肿量下的手术预后。本文观察结果显示，虽然两种手术方法总体对患者预后的影响无显著性差异，但出血量＞50 ml的患者以开颅血肿清除术预后较好。所以，以病情分级为基础，结合出血量，制定个体化治疗方针，可以提高疗效并降低致残、病死率。

本文结果表明，出血量＞50 ml的患者发病急骤，对深部组织压迫严重，血肿易破入脑室，影响脑脊液循环更加剧颅内压增高，生命受到威胁，应该果断行开颅血肿清除术。特别是术前出现小脑幕切迹疝的患者，脑移位明显，术后脑水肿严重，更需要大骨瓣开颅并去骨瓣减压，以便有效降低颅内压，挽救生命。大骨瓣开颅虽然对头皮和颅骨损伤较大，但对脑组织损伤不大，加之显微外科技术的应用，可使手术更为安全，精细。由于局部及整体脑压均有效降低，从而最大限度地保护了脑组织，患者生存机会增加，预后生存质量改善。这类患者钻孔引流时经常因血肿清除不彻底，术后继发严重脑水肿，脑疝不能解除甚至重新出现，被迫二次手术，导致严重后果。本文资料证明血肿＞50 ml的患者，开颅术效果明显优于引流术，两者统计学处理有显著性差异。

随着现代科技的发展，神经外科治疗HICH术式趋向微创，但就脑出血的病理生理而言，不同术式是为了不同的病理过程的解决而设计组合的，HICH的治疗核心是血肿区，目的主要在于清除血肿，减轻继发脑损害，严重的脑水肿、脑肿胀、脑疝者应去骨瓣减压。总之不应过分强调某一术式明显优越，手术方法不能局限一个固定的模式，必须依据患者的临床具体情况制定个体化的治疗方案[5]。根据血肿量和病情分级选择治疗方法是手术成功的关键。

[1]周良辅，庞 力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗－前瞻随机多

中心研究[J].中国临床神经科学，2001，9：151-154.

[2]林 松，林永康，邓永东，等.颅内血肿微创清除术治疗脑出血的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2005，18：389.

[3]黄 波，陈冬妹，高深查.微创术治疗高血压脑出血36例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，7：314-315.

[4]赵继宗，周定标，周良辅，等.2 464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究[J].中华医学杂志，2005，85：2240.

[5]姜 勇，张爱军，高 华，等.高血压脑出血手术适应证多因素分析和数学模型的建立[J].中国临床神经外科学杂志，2003，1：27-31.