徐锡平,马丽丽,齐方梅

腮腺肿瘤是口腔颌面外科常见病之一,临床上常采用手术治疗,由于各种原因术后常发生面瘫、涎瘘、积液、味觉出汗综合征(Frey综合征)及面部畸形不对称等并发症。回顾性分析2004年—2008年资料完整的腮腺肿瘤切除术后发生并发症的120例病人资料,现将术后并发症的观察与护理介绍如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组 120例病人,其中男 64例,女 56例,年龄19岁～80岁,平均51岁。良性肿瘤102例,其中腮腺混合瘤76例(包括行第2次手术治疗的6例复发病例),Warthin氏瘤20例,腮腺囊肿4例,腮腺血管瘤2例,恶性肿瘤 18例,其中黏液表皮样癌10例,腺样囊性癌6例,恶性混合瘤2例。位置:位于耳垂后及耳垂后下74例,耳前区 25例,腮腺深叶21例。

1.2 方法 常规采用经耳屏前绕耳垂至下颌下缘的S形切口,切开皮肤、皮下组织至腮腺前缘,由分支逆向解剖面神经,结扎切断腮腺导管,切除包括肿瘤的腮腺浅叶或全叶,对于直径<2 cm的混合瘤及位于腮腺后下极的Warthin氏瘤,只解剖下颌缘支及下颊支,保留腮腺主导管完整,切除肿瘤及部分腮腺,术后创腔放置负压引流球。

2 结果

术后发生面神经损伤35例,发生率为29.17%,其中下颌缘支损伤30例,表现为口角歪斜;颞支损伤 5例,表现为鼻唇沟变浅;以上病例1个月内恢复17例,3个月后恢复10例,半年后恢复6例,遗留永久性面瘫2例,发生率为1.7%。发生皮下积液8例,涎瘘7例,发生率为12.5%,皮下积液及涎瘘经穿刺抽出或挤出积液,加压包扎1周～2周后有12例痊愈;2例形成瘘管有持续渗出,经反复搔刮换药1个月后痊愈,1例积液反复持续半年经小剂量放疗后治愈。出现味觉出汗综合征(Frey综合征)18例,发生率为15.0%,其中半年后出现 10例,2年后出现8例。另外,腮腺浅叶及全叶切除后均出现较明显的凹陷畸形。

3 并发症的观察及护理

3.1 面神经损伤 是腮腺区手术最容易发生的并发症,因面神经分支走行于腮腺深浅叶之间,切除腮腺过程中需解剖面神经,损伤机会比较大,所以发生率比较高。胡晓文等[1]报道,腮腺切除术后的暂时面瘫发生率为41%;本组发生率为32.5%。面神经麻痹的护理按医嘱给予维生素B12、维生素B1等神经营养药,同时指导病人进行表情肌功能训练。如用力抬眉至不能抬高为止;用力皱眉至最大限度;用力闭眼,如不能完全闭合,可以用手指力量帮助,紧闭眼与轻闭眼交替进行。一般3个月～6个月逐渐恢复。个别病人因病变范围大,未能保留面神经者,术后病人会出现眼睑闭合不全,应注意保护病人的眼睛,白天可滴氯霉素眼药水或戴眼罩,也可用盐水纱布覆盖,夜间涂红霉素眼膏,以防止发生暴露性角膜炎或结膜炎,出院后可嘱病人戴墨镜。

3.2 皮下积液和涎瘘 系残存腺体继续分泌,未能通过正常导管系统排入口内,潴留于创口内所致。腮腺是一个多突起不规则腺体,完整切除不可能,残留的腺体仍有分泌功能[2],常见原因是术中残留腺泡过多,切断腮腺组织时,断端或残端未仔细缝合结扎,局部加压包扎或负压引流处理不当,造成皮瓣下涎液滞留,压力过大则从切口处溢出形成瘘。由于腮腺区血供丰富,术中常用含少量肾上腺素的1%普鲁卡因做局部注射,术后易出现反应性血管扩张性出血,加上残留腺体仍会在一定时间内分泌涎液以及摘除瘤体及腺体后均有空腔存在,预防发生皮下积液和瘘,术后必须引流[3]。引流管要保持通畅,翻身时健侧卧位,避免扭曲、折叠、压迫,妥善固定;同时密切观察引流量、颜色、性质的变化,一般12 h引流液不超过250 mL,色泽逐渐变浅,量由多到少。短时间内引流量较大且色泽鲜红,要警惕切口内出血,及时报告医生采取措施。若引流液为乳白色牛奶状时,应考虑乳糜漏,并报告医生拔除负压引流管,局部加压包扎。本组有1例术后2 h内引流量达300 mL,呈血性,立即解除负压,及时通知医生,行手术结扎血管止血并应用止血药物,更换术区敷料,加压包扎,无继发出血。同时嘱病人忌食酸性刺激性食物,口服抑制唾液分泌药物,如口服山莨菪碱,每日3次,饭前15 min,一般1周～2周都可治愈。近年来腮腺切除术后采用负压引流,对比加压包扎的正压引流明显降低了皮下积液及涎瘘的发生率[4]。

3.3 味觉出汗综合征(Frey综合征)也是腮腺切除术后比较常见的手术并发症,常在手术后数周发病,其主要症状是当咀嚼饮食或刺激唾液分泌时在患侧的耳前下区皮肤出现出汗和发红、发热现象,停止进食后,此现象会自动消退。其原因一般认为是被切断的耳颞神经再生时,原支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维与被切断的原支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢发生错位连接愈合,故当咀嚼和味觉刺激时引起副交感神经兴奋,同时引起面部潮红和出汗[1]。本组病例有5例发生。当病人出现此现象时护士通过耐心细致的解释和心理疏导,使病人对此现象有一个正确的认识。

4 术后健康指导

鼓励病人早期下床活动,以利于创口愈合及减少并发症,进食营养丰富的流质或半流质饮食,禁食刺激性食物,特别是酸性食物,因酸性食物刺激腺体分泌活跃,易造成唾液潴留,影响伤口愈合,每次进食后,均用生理盐水漱口,以清除口腔内的分泌物和食物残渣,清除口臭,预防口腔感染[5,6]。由于手术刺激面神经,部分病人会出现暂时性面神经麻痹,应安慰病人不必担心,经药物治疗或理疗后可逐渐恢复,对药物治疗者应向其解释用药的目的、可能出现的药物副反应,并指导其正确的服药方法。

5 出院指导

劝病人戒除烟酒等不良嗜好,少食酸性食物,保持口腔卫生,每日餐后用清水漱口,注意休息,面瘫未完全恢复者,嘱其继续到门诊进行理疗或用热水袋、热毛巾热敷按摩患侧,眼睑闭合不全者,出门可戴墨镜,1个月后来院复查,以后每3个月到医院复查1次,连续复查2次,如有异常情况,可随时到医院复查,同时请病人留下电话号码和联系方式,以便对其身体状况进行追踪观察。

[1]胡晓文,欧阳喈.腮腺切除术面神经功能损伤[J].现代口腔医学杂志,2000,14(2):121-122.

[2]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,1998:758-760.

[3]张引成,李家伟,马东,等.腮腺切除术中面神经的解剖和观测[J].中华烧伤外科杂志,1997,13(5):345.

[4]梁利荣,赵士芳,杨为江,等.腮腺术后负压引流与正压引流的对比研究[J].口腔医学,2003,23(6):356-357.

[5]林桂兰.利多卡因溶液含嗽治疗鼻咽癌放疗后口腔溃疡的疗效观察[J].家庭护士,2008,6(9A):2262.

[6]栾凤兰.金因肽与银尔通含漱液联合治疗放射性口腔黏膜反应的效果观察[J].家庭护士,2008,6(2B):428.