陈秀明,安力彬,李文涛

姑息护理可以为那些患无法治愈疾病的病人提供科学的、人性化的护理。21世纪人类恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势,每年全球因此死亡的人数约520万人,大部分发生在发展中国家。目前,恶性肿瘤在我国已经成为第一死亡原因。随着癌症、艾滋病等疾病患病人数急剧增多,人口日益老龄化,姑息护理服务对象逐步扩大,对姑息护理的需求增加。而护理人员能否为病人及家属提供高质量的服务,与其对姑息护理的认知状况密切相关。护士只有正确理解姑息护理的内涵,掌握姑息护理的相关知识和技能,才能为病人及其家属提供高质量的护理。

1 国外护理人员姑息护理认知状况

1.1 对姑息护理的认知源于姑息护理实践 “姑息护理”这一专业术语由加拿大Balfour Mount医生在1977年首次提出,并于1989年被英国皇家护理学会(Royal College of Nursing Institute,RCN)护理专家组正式采用[1]。1990年世界卫生组织(WHO)正式给姑息护理下了定义,并提出:镇痛、控制症状和减轻精神心理、社会的创伤是其主要的任务;缓解宗教的困扰是其主要的宗旨;使病人和他们的亲人获得尽可能的生活质量是其目标[2]。2002年世界卫生组织对姑息护理的定义重新作了修订[3],将姑息护理定义为对那些患无法治愈的疾病病人提供积极的整体护理,主要通过预防、评估和有效控制疼痛及其他躯体症状,处理心理、社会和精神方面的一系列问题,最大可能地提高病人及其家属的生活质量。在加拿大、英国、美国、澳大利亚等发达国家,姑息护理经过30多年的发展,积累了大量的理论与实践研究成果,构建了完善的姑息护理服务体系,在此基础上护理人员通过姑息护理实践其认知开始逐步提高。

1.2 姑息护理教育可提高护理人员的认知水平 1990年WHO在姑息护理专业委员会的一份报告中指出:姑息护理实施的过程中遇到的困难主要是由于知识的缺乏造成的。2000年Proctor等[4]用姑息护理知识问卷(palliative care quiz for nursing,PCQN)对455名澳大利亚护理人员进行调查,结果显示护理人员的姑息护理知识得分普遍偏低。随着姑息护理的需求增加,姑息护理的教育也得到发展和完善。在加拿大,姑息护理作为一门专业学科,大部分医学院校都开设了姑息护理的课程。在美国,2001年White等[5]对750名临床护士进行调查的结果显示,护士希望学校能提供有关沟通技巧的课程,尤其是关于如何与临终病人和家属进行有效沟通。美国主要通过一些组织机构来推动姑息教育的发展,如姑息护理协会(HPNA)根据全科护士、高级实践护士、注册护士和护士助理的姑息护理实践标准,设置了对各个层次护士的核心课程[6]。尽管如此,2007年美国的Ying等[7]对96名护理人员进行调查,结果显示只有34%的护理人员对于疼痛的替代疗法有所了解。在欧洲,各个国家之间的姑息护理教育没有一个统一的标准,欧洲姑息护理协会(European Association of Palliative Care,EAPC)提出了“欧洲姑息护理教育发展指南”,为姑息护理教育在欧洲的发展指明了方向[8]。2001年英国的Arber[9]应用PCQN对大学三年级的护理本科生进行姑息护理知识教育前后的比较。结果显示,培训可以增加学生的姑息护理知识,尤其是关于疼痛控制以及心理疏导方面的知识,因此提倡在护理本科生中开展姑息护理相关培训课程。2005年 Susan[10]通过对姑息护理教育培训方案的研究,认为姑息护理教育培训能明显增加护理人员的知识,还可以增加姑息护理实践中的信心。

2 国内护理人员姑息护理认知现状

2.1 姑息护理的认知发展存在地区性差异 港澳台地区的姑息护理发展较早,自20世纪80年代至今已形成了完整的服务模式,以标准化的培训课程培养了一大批姑息护理专业人才,并通过学术团体、培训机构和学术会议等方式积极推广姑息护理的理念和相关知识[11]。在大陆,1998年林菊英主编的《社区护理》首次引进了“姑息护理”的概念[12]。同年,天津医学院护理学院和渥太华护理学院合作应用PCQN问卷调查国内45名医护人员的姑息护理认知情况,结果显示国内医护人员对姑息护理知识的掌握明显不足[13]。由于各种条件限制,姑息护理在我国的发展很缓慢,这也是导致护理人员对姑息护理认知水平较低的主要原因。2006年6月,姑息护理理论与技术国际研讨会在浙江举行,姑息护理开始在部分经济发达地区开展起来。同年,上海市逐步以全科团队形式在城区社区卫生服务中心、郊区有条件的地区试点,对病人及家属提供专业、适当、完善的姑息护理服务[14]。与此同时,护士对姑息护理的认知逐步提高。然而在中国很多经济不发达地区,护理人员对姑息护理仍然认识较少。

2.2 护理人员缺乏姑息护理的相关知识

2.2.1 姑息护理相关的心理学知识严重不足 李玲利等[15]对于不同组群的80名护理人员应用PCQN问卷进行调查,结果显示,大部分护理人员对姑息护理的理论有了不同程度的了解,但对于病人的心理支持、对家属丧亲的悲哀反应的支持都明显不足。邹敏[11]对上海市三级甲等医院护理人员的知识和态度进行调查,得到了相同的结果,而且指出护理人员知识水平主要受职务、学历、科室、教育培训等因素影响。

2.2.2 控制疼痛的相关知识欠缺 世界卫生组织癌痛治疗专家委员会提出的癌痛药物治疗基本原则指出:首选口服镇痛药;采用疼痛药物治疗的“三阶梯”方法;按照“时针”给药,而不是按照“必要时”给药[16]。邹敏等[11,15]研究表明,医护人员只是对与临床工作密切相关的疼痛和症状控制方面的知识掌握得比较好,而在阿片类药物和药物成瘾性方面的知识还很欠缺。

2.3 对姑息护理的内涵理解不到位 姑息护理推崇“既不需加速死亡,也不应延长死亡”[17]。在充分注重病痛等症状控制及心理安慰的前提下,让病人舒适安宁地自然死亡,从而摆脱极端痛苦的折磨,无痛苦地死去。2008年,郑悦平等[18]对医护人员的调查显示,46.6%的人赞成对于临终的病人应“既不需加速死亡,也不应延长死亡”,53.4%的人不同意这一说法,反映了医护人员对临终关怀的哲理和内涵缺乏深入了解。

2.4 缺乏姑息护理认知的评价问卷 目前国内多数护士对姑息护理认知的研究都是通过自制问卷或是借鉴国外的量表进行调查。自制的问卷其信度和效度需要进一步检验;而对于国外的量表,由于地域和文化的不同,应用时可能偏离国情与文化背景,且翻译人员本身也存在认知与翻译偏差,常会引起一些歧义。

3 影响护理人员对姑息护理认知的因素

3.1 传统死亡观念的束缚 大多数中国人非常忌讳谈论死亡这个话题,认为是不吉利的,据调查能“很公开”地谈论死亡情况的仅占37%[19]。许多护士从心理上产生抵触,导致不愿意参与照护临终病人,甚至不愿意学习护理临终病人的相关知识,这是导致护士姑息护理认知水平低的主要因素。

3.2 姑息护理教育和培训的影响 加拿大、英国等姑息护理发展比较完善的国家,都将姑息护理纳入了护理教育的范畴。而国内由于姑息护理目前尚属于比较新的学科领域,还没有将其列为专业课程,医学院校也没有设置与之相关的课程,护士对姑息护理的知识掌握较少。在工作中参加姑息护理知识及技能的学习机会也很少,获得姑息护理教育和培训的主要渠道是通过参加国内学术会议或专题讲座,参加者多为护理管理者,普通护士参加的机会很少。

4 小结

随着我国人口老龄化的不断发展,患慢性疾病、癌症等难以治愈疾病的人数逐年增多,社会对姑息护理的需求也逐渐增加。因而要改变传统观念,通过开展姑息护理的教育和培训,不断提高护理人员的认知水平,促进姑息护理的全面开展[20,21]。

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