景建玲,夏海鸥

骨骼是支撑人体的重要结构。骨质疏松症是最常见的全身性骨代谢病,它以骨量减少,骨组织的显微结构发生改变(以松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少,皮质骨多孔和变薄为特征),以致骨的脆性增高,易发生骨折。人的骨密度在20岁～30岁达到峰值,而此时绝大多数妇女有机会经历妊娠。由于妊娠造成的骨矿消耗可能会影响绝经前骨量的积累和围绝经期的骨丢失[1]。妊娠期骨质疏松作为其中的一类,虽然发病率较低,但由于孕妇这个人群的特殊性,其造成的后果也是相当严重的。因此,孕妇的骨健康及有效的管理因其影响妇女的即时及长远的健康而应引起足够的重视。现就孕妇妊娠期骨健康状况及其管理模式综述如下。

1 妊娠期骨健康现况

1.1 妊娠期骨质疏松发病机制 妊娠是胚胎在母体内发育成长的过程。妊娠期间孕妇除维持自身营养平衡外,还要保证胎儿的生长发育需要,同时为分娩和产后哺乳做好营养储备。从胚胎发育成一个身长50 cm左右、体重3 kg以上的新生儿,其中钙是其不可缺少的重要矿物质之一[2]。妊娠期孕妇对钙的生理需要量相比非妊娠期成倍增加,除了承担自身对钙的日益增长的需要外,还要为胎儿骨骼的形成提供30 g左右的钙,这些钙80%是在孕中晚期积累的[3]。胎儿生长所需的钙完全来源于母亲,通过胎盘的主动转运供给胎儿。随着妊娠晚期胎儿钙化速度增快,钙的转运速率也明显增加[4]。据调查,我国居民人均热能日摄入量已达到9 740 kJ,蛋白质68 g,基本满足人体的需要,但是钙营养却相对不足,孕妇钙营养的缺乏就更加严重[5]。母体钙摄入不足时,可动员骨钙来维持钙从母体向胎儿的转运,造成母体骨量丢失,严重者形成骨质疏松。妊娠期骨质疏松主要与钙和维生素D等营养素相对不足、内分泌的改变和妊娠状态有关[6]。

1.2 妊娠期骨质疏松的发病率 妊娠期间,胎儿对钙等营养素的需求相对于母体呈“掠夺性”现象[7]。至分娩时,孕妇骨钙丢失可达8%～10%[8]。妇女妊娠期的骨量降低,还可导致峰值骨量偏低,增加了绝经后发生骨质疏松的危险,影响妇女的终身健康[9]。尽管妊娠期骨质疏松发病率的大规模人群调查数据尚不清楚,但资料表明,我国75%的妇女钙摄入不足,仅为日钙推荐量的一半,推测妊娠期骨质疏松是极其常见的[6]。

1.3 孕妇骨健康状况的相关研究 由于孕妇妊娠期骨健康不仅影响自身,而且会给子代造成影响,因此近年来对妊娠期骨健康的关注越来越多,对该问题的研究也逐渐增多。张俊杰[10]报道1例妊娠期骨质疏松案例,病人孕6个月时出现双侧髋部疼痛、行走困难,诊断为妊娠期骨质疏松。杨建波等[8]对广州地区170例不同孕期孕妇应用超声骨密度测定仪测量跟骨骨密度(BMD),发现不同孕期的孕妇BMD较正常健康非孕期妇女明显下降,且孕周与BMD之间呈明显负相关。刘华平等[11]研究发现,妊娠期胫骨超声速率低于非妊娠妇女,随妊娠进展而逐渐下降,胫骨超声速率下降2%～3%。陈海兰等[12]对舟山海岛1 069名妊娠晚期妇女骨密度的监测分析发现,36.58%的孕妇骨矿物含量减少,其中1.4%达到诊断骨质疏松症的标准。王琴琴等[13]对上海不同孕期妇女的研究发现,随着孕周增加,骨超声传导速度(SOS)呈下降趋势,产后6周显著低于同期非妊娠妇女。综合各地的研究结果,可见孕妇妊娠过程可以导致骨钙丢失,这种丢失随妊娠周数的增加而逐渐加重。

2 妊娠期骨健康的管理

妊娠期骨健康状况与钙和维生素D等营养素相对不足、内分泌的改变和妊娠状态有关。其中妊娠状态以及妊娠时内分泌的改变是不可控因素,因此,对于孕妇妊娠期骨健康的管理主要应从增加钙和维生素D等营养素的摄入量入手。

2.1 营养管理内容

2.1.1 提高膳食钙和维生素D含量 钙是构成骨骼的主要物质,摄入充足的钙可以减少母体骨钙动员和保证胎儿骨骼发育。我国传统膳食模式以植物性食物为主,植物的含钙量不高而且影响钙吸收,钙磷比例不当、奶制品消费量低等都是我国居民低钙的原因[14]。随着经济的发展,我国孕妇的营养水平有了很大的改善,但是钙的摄入与推荐摄入量相比仍然存在很大差距。赖建强等[15]以2002年中国居民营养与健康状况调查数据为研究背景,比较了城乡孕妇膳食和营养素摄入以及健康状况,钙的平均摄入量城市为434.0 mg,农村为362.4 mg,仅为中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)的32%～40%。邹淑蓉等[16]对上海市参加新中国成立以来我国三次大规模的全国营养调查结果进行比较,结果显示每日人均钙的摄入量1982年为624.0 mg,1992年为501.5mg,2002年为606.5mg,基本没有改善,甚至在平均摄入量上略有下降。推测育龄妇女在原来钙摄入不足的基础上妊娠发生钙缺乏的几率就更大。谭洁等[17]研究结果显示,妊娠中晚期孕妇膳食钙的摄入量与骨超声衰减有非常密切的关系。面对如此严峻的形势,医护人员和营养工作者必须大力加强含钙丰富饮食知识的宣教。伍汉文[18]在《口服钙剂的合理应用》中强调,钙的供给应尽可能取之于食物。奶及其制品是钙的良好来源,不但含钙量丰富且吸收率高。此外,小虾皮、海带、豆类及制品、各种瓜子和某些硬果类、蔬菜含钙量也较为丰富。含维生素D丰富的食物有海鱼、肝脏和奶油、奶酪等。

2.1.2 补充钙剂 目前,很多学者提倡人体需要的营养素应主要由食物供给,在食物无法足量供给、消化功能障碍、吸收利用率低以及生理需要量增加等情况下,才辅以营养素补充剂。当孕妇膳食钙无法满足需要时,可加用钙剂。张茂祥等[19]研究显示,孕中晚期补充钙剂的孕妇产后骨密度显著高于未补充钙剂的孕妇。刘华平等[11]研究也发现,妊娠服钙剂组骨密度显著高于未服钙剂组。选择钙剂时尽量选择钙含量高、吸收率高的钙剂。

钙剂在营养学中属阈值物质,在一定范围内,摄入量低时吸收率高,摄入量高时吸收率低[2]。因此,补充钙剂应适量,而非越多越好。对于日常活动少、日照时间短的孕妇,也可在选用含维生素D的钙剂或服用钙剂的同时加用维生素D,以促进钙剂的吸收[20]。服用时间以清晨和睡前为佳,因为人的血钙水平在后半夜和清晨最低[21]。也有学者提出间断服用更合理,建议服用钙剂2个月,间歇1个月,再重复用钙[18]。

2.2 营养管理形式

2.2.1 定期产前检查 我国目前实行的产前检查是从确诊早孕开始,妊娠28周前每4周检查1次,28周后每2周检查1次,36周后每周检查1次,高危者酌情增加产前检查次数[22]。2002年WHO提出了一个新的产前检查模式并在许多发达国家和发展中国家试行[23],非高危孕妇在孕 12周、16周、32周、38周进行产科检查,虽然减少了产科检查次数,但增加每次检查的时间,使孕妇接受更多的产前保健信息和健康教育。在产前检查项目中,子宫底高度及腹围、B超胎儿双顶径、股骨长度等检测项目能辅助判断胎儿骨骼发育情况,但对于母体骨健康状况尚缺少相关检查项目。

2.2.2 孕妇学校 随着人们对优生优育知识要求日益提高,让准父母了解和掌握妊娠分娩的自我保健知识,提高自我监护能力,孕妇学校的开展已经成为产科工作的核心[24]。孕妇学校是目前许多产前门诊采取的一种健康管理模式,在对孕妇的调查中,有95.7%的人认为有必要或很有必要开办孕妇学校[25]。内容包括一些妊娠分娩的基本知识、孕期的营养保健知识等,参加孕妇学校学习前后孕妇掌握各项知识情况比较有显著差异,也可有效降低孕期常见病和剖宫产率,帮助孕妇安全度过孕产期[26]。但目前的孕妇学校在孕期营养保健的指导方面还缺乏富钙营养特异性指导。

2.2.3 专家专题讲座 通过对门诊孕妇健康教育需求调查分析显示,开展专题讲座和医护人员讲课在众多形式中排在前两位[27]。可见,医护人员及营养工作者的宣教是孕妇及其家人最为信赖的信息来源。

2.2.4 宣教方式 一般以授课或口头教育为主,辅以书面和录像教育,帮助孕妇强化知识。宣教手册方便孕妇在家自己查询学习,但不足之处是信息的单向传递,孕妇只能被动接受,缺乏与医护人员的交流和互动。

2.2.5 个体化教育 孕期营养和妊娠结局之间的关系复杂,强调孕期坚持评估孕妇的日常膳食并进行个体化营养指导是极为必要的。王琼等[28]根据孕妇经济条件、饮食习惯,结合中国营养学会对不同孕期孕妇推荐的每日膳食营养素供给量标准,有针对性地制订个体化膳食方案,使妊娠中后期胎儿双顶径、头围、股骨长度指标明显优于非指导组,孕妇血红蛋白显著高于非指导组,证实个体化的营养指导是有效的营养管理模式。该研究的不足之处是未将各营养素指标量化,指导缺乏科学数据的支持。近年来,随着计算机技术的发展,各种营养软件相继被运用到围生期保健中[29]。利用营养软件,可快速分析出膳食所包含营养素的种类和量,帮助医护人员了解孕妇膳食营养状况,制定个体化的干预方案。由于个体化膳食指导针对每位孕妇的具体情况而定,孕妇易于主动配合,使妊娠期体重调控效果明显,不良妊娠结局明显减少[29]。

3 小结

在孕妇妊娠期营养和管理状况日趋完善的同时,骨健康教育中还存在一些问题和挑战。妊娠期间的骨健康问题往往到孕妇出现自觉症状后才到医院就医,且与峰值骨量降低有关的骨质疏松可能到老年期才会出现,因此与骨健康相关的检查项目并没有纳入到孕妇产前检查常规中,导致早期预防的忽略。另外,计算机营养软件的应用还未普及,在此基础上针对个体饮食习惯的营养指导都是产科护士急需面对的问题。

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