刘荷英,逯艳梅,刘江英

维生素K缺乏性出血是指由于维生素K缺乏导致维生素K依赖凝血因子活性低下,并能被维生素K纠正的出血[1],是婴儿期最常见的出血性疾病。尤其是晚发性维生素K缺乏所致的颅内出血,无前驱表现,发病急骤,病死率与后遗症发生率均较高。我科从2002年1月—2006年12月共收治30例维生素K缺乏性颅内出血患儿,由于观察及时,治疗、护理合理,均痊愈出院。

1 临床资料

本组患儿共 30例,男 18例,女 12例;生后 1个月～2个月28例,3个月2例;合并消化道出血5例。均为母乳喂养,无出血性疾病家族史,无外伤史。

2 观察与护理

本组发病年龄多集中在生后1个月～2个月,可能与其饮食及生理特点有关,因母乳中维生素K含量低,在牛奶、奶粉中维生素K稳定性差,在单纯喂养方式下,如肝功能不足,抗感染用药致肠道正常菌群紊乱,容易出现维生素K摄入及合成不足,并发出血倾向[2]。晚发性维生素K缺乏致颅内出血,不仅病死率高,且后遗症严重,故早期诊断、及时救治、严密观察和护理是改善预后的关键。

2.1 病情及用药观察

2.1.1 严密观察患儿意识、面色、前囟门饱满度、瞳孔大小、肢体活动及反射情况。出生3个月以内的婴儿颅缝、囟门未闭,对高颅压有充分缓冲机制,因此颅内出血早期及少量出血时颅内压增高征象不明显,症状不典型[3]。故15 min～30 min观察1次意识、瞳孔、哭声、前囟是否饱满等,同时观察觅食、吸吮、推持及拥抱等原始反射,如有异常,说明病情加重,应及时处理。

2.1.2 正确给药并观察药物的疗效 本病诊断一经确定,应立即将维生素K15 mg加入5%葡萄糖中静脉输注,连续3 d～5 d,每次输同型新鲜血或血浆10 mL/kg～15 mL/kg以补充凝血因子,迅速纠正出血[4]。颅内压增高可加重脑出血及水肿,严重时可形成脑疝危及生命,及时给予20%甘露醇0.5 g/kg～1.0 g/kg(2.5 mL/kg～5.0 mL/kg)静脉输注,4 h～6 h输注 1次,降低颅内压;对于颅内压增高的患儿,地塞米松有非特异性细胞膜稳定作用,可以预防和延迟脑水肿的发生,每次0.1 mg/kg～0.3 mg/kg静脉输注;呋塞米可减少血容量,降低颅内压,每次0.5 mg/kg～1.0 mg/kg快速静脉输注,并控制补液量。硬膜下出血者配合硬膜下穿刺治疗,消化道出血患儿除禁食外采用输液、输血治疗,其中6 h内停止出血26例,6 h～10 h停止出血4例。

2.2 护理

2.2.1 一般护理

2.2.1.1 发热的护理 一般采用物理降温。头部冷敷:头部血管丰富,利用冷敷可帮助体温发散,降低脑细胞代谢,3 min～5 min更换1次。乙醇、温水擦浴:乙醇及温水可使皮肤血管扩张,增加血流量,使体温迅速发散,既有利于降温,又起到清洁作用,水温可在38℃～40℃,冬天可稍高。

2.2.1.2 注意保暖,避免受凉 一般采用新生儿保暖箱,因其保暖效果好,易掌握温湿度,温度控制在32℃,湿度在65%。

2.2.1.3 保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧 0.5 L/min～1.0 L/min可提高患儿血氧浓度,以减轻脑水肿,改善脑缺氧。在用氧过程中注意观察氧装置是否通畅,有无漏气。插入鼻导管时动作要轻,防止损伤鼻黏膜,为了避免导管对鼻黏膜的刺激,可使用面罩吸氧2.5 L/min～3.0 L/min,同时观察缺氧改善情况。

2.2.1.4 绝对静卧 使头肩部抬高15°～30°右侧卧位,以减轻颅内水肿,防止分泌物吸入呼吸道,必要时给予吸痰,吸痰时动作要轻,吸力不可过大,以免损伤呼吸道黏膜。

2.2.1.5 加强基础护理 保持床单及皮肤清洁,防止发生臀红。在喂奶之后喂约5 mL开水以保持口腔清洁。若发现黏膜上出现白色乳凝块样物,可能是鹅口疮,可用4%碳酸氢钠溶液清洗口腔或制霉菌素溶液涂口腔黏膜,每天 2次或3次[5]。

2.2.1.6 并发症观察 观察有无肺炎、败血症、脑膜炎等并发症,如发现咳嗽、气促、反应低下、拒乳等表现,及时报告医生,采取相应措施,进行保护性隔离,防止交叉感染。

2.2.2 惊厥护理 本组患儿置于抢救室,病室保持安静、光线暗淡。避免过多惊动患儿,各种治疗、护理集中进行,动作要轻,尽量少搬动患儿,避免喂药、换尿布、喂奶、噪声等刺激,以免加重患儿惊厥和颅内出血。同时,密切观察惊厥的前期症状,对极度烦躁不安、哭闹、呻吟反应、迟钝的患儿,要早期给予吸氧及镇静处理;惊厥时平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅;给予苯巴比妥10 mg/kg～20 mg/kg肌肉注射,如仍不能控制惊厥,可用地西泮0.3 mg/kg～0.5 mg/kg静脉注射,用 5%水合氯醛50 mg口服或灌肠,记录惊厥的时间、症状及用药后的疗效。严密观察患儿呼吸幅度与次数,因地西泮使用过量可造成呼吸中枢抑制。

2.2.3 恢复期护理 恢复期患儿可做高压氧治疗,由于患儿惊厥,造成脑细胞损害,高压氧有利于脑细胞和脑功能的恢复,降低后遗症的发生率。

3 做好宣教工作

对家长做好解释工作,以取得家属合作,患儿经治疗、护理后病情逐渐好转,除了继续治疗、护理外,指导家属进行母乳喂养,讲解有关饮食知识,鼓励母亲多吃含维生素K的食物,如新鲜蔬菜、鸡蛋、水果等,反复腹泻时应用抗生素的患儿应预防性地补充维生素K,患儿6个月以后应及时添加辅食。

4 讨论

孕妇体内的维生素K不易进入胎儿体内,故新生儿出生时血中维生素K水平普遍较低,肝内维生素K储存量亦低,因此新生儿出生后都有发生出血的倾向。母乳中维生素K很少(15 μ g/L)远低于牛乳中含量(60 μ g/L)[6],母乳喂养的婴儿肠道内主要为乳酸杆菌,合成维生素K少,致内源性维生素K产生不足[7],如合并感染及使用抗生素,加速晚发性维生素K缺乏性出血的发生。所以,纯母乳喂养婴儿更易发生维生素 K缺乏症。本组患儿有11例口服或肌肉注射过抗生素,抑制了肠道菌群,致使维生素K合成不足,加重了维生素K缺乏。

维生素K缺乏性出血首发症状为颅内出血者占60%,其原因可能为小婴儿脑发育迅速,其血管的周围组织改变较快,有报告维生素K缺乏症患儿同时伴低钙血症的发生,这也是颅内出血的原因,所以对于母乳或单纯牛奶粉喂养的婴儿,不但要适当补充维生素K,还要及早防治佝偻病及婴儿手足搐搦症,对预防或减轻颅内出血有一定的意义[8,9]。

总之,提高对该病的认识,做到早期预防、早期诊断、早期合理治疗,做好病情的观察与护理,对提高治愈率、降低病死率与后遗症发生率有十分重要的意义。

[1]张会丰,王卫平.认识和警觉晚发性维生素K缺乏性出血[J].中华儿科杂志,2003,41(1):56.

[2]天云新,黄晓明,王刚,等.56例小婴儿自发性颅内出血临床治疗及疗效分析[J].临床儿科杂志,2000,18(1):53.

[3]卫辉.21例迟发性维生素K缺乏性颅内出血伴低钙惊厥的护理[J].护理学杂志,2000,15(4):229.

[4]孙大伟,李晓东.婴儿维生素K缺乏症30例临床分析[J].中华实用儿科,1999,14(7):440.

[5]昆利.实用儿科急诊护理学[M].长沙:湖南科学技术出版社,1998:70-73.

[6]江洪清.晚发性维生素K缺乏症30例临床分析[J].中国实用儿科杂志,1999,14(5):283.

[7]刘文臣,白微.孕妇口服维生素K预防新生儿出血症的临床观察[J].中国当代儿科杂志,2004,6(6):523-524.

[8]张晓东,顾英霞.低钙性惊厥对晚发性维生素K缺乏性颅内出血的影响[J].临床儿科杂志,1999,17(1):43.

[9]梁存容.晚发性维生素K缺乏致颅内出血患儿的护理[J].家庭护士,2008,6(2C):507.