史淑英,王 晶

胸骨骨性肿瘤的发病率约占全身骨肿瘤的4%～10%,90%位于肋骨及肋软骨,胸骨约10%左右,其中60%为原发性恶性肿瘤,40%为转移性恶性肿瘤[1]。胸骨肿瘤一旦确诊,除有远处转移或病人体质不能承受手术外,无论良性或恶性均可行手术治疗。胸骨肿瘤切除后,前胸壁将遗留骨缺损,如不修复除影响美观外,还可导致胸壁浮动、反常呼吸乃至纵隔摆动,影响心肺功能。缺损面积较小者可用胸肌或带蒂肌瓣等覆盖,缺损大于胸骨1/2,特别是全胸骨切除者应采用硬材料代替胸骨修复缺损。我院自2006年3月—2009年3月共收治胸骨肿瘤病人6例,采用不锈钢板修复胸骨缺损。不锈钢板经济实用,硬度和稳定性好,能防止胸壁浮动,不发生排斥反应,可在体内长期存留,是一种较好的胸骨重建材料,经过精心护理,6例病人全部痊愈出院。现将有关护理报告如下。

1 临床资料

我院2006年3月—2009年3月共收治胸骨肿瘤病人6例,男5例,女1例,年龄55岁～69岁,平均年龄62岁,临床症状以局部疼痛为主,骨缺损面积最大22 cm×16 cm,最小13 cm×10 cm,3例为高分化软骨肉瘤,3例为浆细胞瘤,排除远处转移。手术均采用单腔气管插管及全身麻醉,胸骨正中切口,切除瘤体,最后将定型的代胸肋骨放置于骨缺损处,周边用钢丝与相应胸肋骨断端结扎固定。缺损大的采用“#”字形钢板加钢丝网状固定,缺损小的采用钢丝网状固定。6例病人手术均比较顺利,术后切口均Ⅰ期愈合,前胸壁外观良好,未发生排斥反应,术后平均住院20 d。术后并发心律失常2例,胸壁浮动1例,经对症治疗后痊愈。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 手术对于病人来说是个巨大的应激源,手术前病人常出现焦虑、恐惧心理,如果这些反应过于强烈会直接干扰麻醉和手术,影响病人的手术治疗与预后[2]。所以,手术前医护人员应向病人耐心解释病情,讲解手术治疗的目的和方法以及术后疼痛的处理,帮助其消除焦虑、恐惧心理,使病人对疾病有一个正确的认识,增强信心,积极配合手术。

2.1.2 术前准备 根据手术需要、病情及术中可能出现的问题,在术前做必要的准备,如术前应注意控制感染,必要时使用抗生素。吸烟者应劝其戒烟2周,以减少呼吸道分泌物和对呼吸道的刺激。同时在术前进行相应的行为训练指导,如练习深呼吸、咳嗽、咳痰及卧床大小便等,手术前备血、备皮、做药物过敏试验,告知病人手术的有关注意事项,术前晚20:00后禁食、禁水,术晨取下一切饰品,排空膀胱等。另外,加强营养,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,同时注意维持水电解质平衡。

2.2 术后护理

2.2.1 安置合适体位 病人麻醉未完全清醒前取平卧位,抬高床头15°,头转向一侧,以防呕吐物吸入气管,造成窒息和吸入性肺炎[3]。待病人完全清醒,脉搏、血压、呼吸平稳后改为半卧位。

2.2.2 控制疼痛 术后疼痛不仅影响休息并易诱发心律失常等,而且还可影响呼吸深度,病人因疼痛不敢咳嗽,呼吸道分泌物不易排出,影响通气,导致肺功能不全;术后置胸腔引流管刺激肋间神经等引起疼痛,因此术后镇痛对防止术后并发症、帮助病人早日康复有重要作用。本组病人术后常规给予自控硬膜外持续镇痛泵,取得较好效果。疼痛显著病人,6 h给予布桂嗪100 mg肌肉注射1次,同时做好病人的心理护理。

2.2.3 预防感染 手术部位的感染不仅给病人带来更大的痛苦,而且会加重病人的经济负担[4]。由于胸骨肿瘤切除伤口较大,预防和控制感染是术后监护治疗的重要内容。术后应注意观察病人伤口变化,早期应用有效抗生素,预防胸骨及肺部感染,使用抗生素应采用联合用药,以静脉给药为主。

2.2.4 心律失常护理 此类手术创伤较大,易诱发术中、术后心律失常,应向术者了解术中肿瘤切除状况,是否累及心脏。引起心律失常原因有:严重缺氧致低氧血症;术后血流动力学改变,使心脏负荷加重;手术对心脏神经丛的损伤,迷走神经兴奋性改变[5];电解质紊乱、疼痛等因素。本组2例并发心律失常;1例偶发室性期前收缩,血压降低,应用多巴胺、利多卡因后好转;1例心律不齐,ST段压低,心电图显示心肌供血不足,静脉应用硝酸甘油24 h后好转。

2.2.5 保持呼吸道通畅,预防低氧血症 为预防术后胸壁软化或呼吸功能不全引起的低氧血症,术毕病人宜带气管插管回重症监护病房,应用呼吸机辅助呼吸,停机0.5 h后行血气分析,可了解氧弥散和二氧化碳蓄积情况,观察是否停用呼吸机辅助呼吸,拔管后常规给予鼻导管吸氧,氧流量3 L/min～5 L/min,观察病人呼吸情况,监测呼吸频率、节律、血氧饱和度、动脉血气的变化。加强呼吸道湿化,雾化吸入每天4次,指导病人深呼吸和有效的咳嗽、排痰。对于恐惧疼痛而不能进行有效咳嗽者,应做好解释工作,鼓励指导;对于咳嗽无效的病人需吸痰,吸痰应严格遵守无菌原则,吸痰前后应注意血氧饱和度的变化,适当提高氧浓度,防止吸痰造成的缺氧。根据医嘱及时使用抗生素和化痰药,保持胸腔引流管通畅。本组6例病人均行气管插管辅助呼吸,使用时间4 h～6 h,1例病人拔管后出现胸壁活动反常呼吸,给予有效止痛和伤口加压包扎后症状缓解。

2.2.6 引流管护理 胸腔引流是临床上治疗胸腔内积血、积气、积脓的有效方法。开胸手术后常规进行胸腔引流以排除胸腔内气体和液体,促进肺复张[6],因此应注意做好引流管的护理。①注意观察引流液性质及量,如连续3 h,每小时引流液超过100 mL,或引流液颜色鲜红,温度接近体温,量多,提示有再出血的可能,要及时通知医生处理,也可抽取引流液送检查血常规;②妥善固定引流管,防止引流管打折和移位;③保持引流管通畅,定时挤压引流管,观察液面波动;④引流瓶应放于床下距引流口60 cm～100 cm处,搬动时夹闭引流管,防止引流液倒流,观察有无皮下气肿;⑤更换引流瓶时注意无菌操作,防止污染,玻璃管在水面下3 cm～4 cm。本组病人引流管通畅,留置时间6 d～11 d。

2.2.7 伤口护理 术后伤口用胸骨固定板固定,外面用胸带适度包扎,不可过紧以免影响呼吸。观察伤口有无渗血、渗液,保持伤口干燥,有渗出时及时换药,密切观察创面情况,有无胸廓畸形及排斥反应。本组病人伤口均Ⅰ期愈合,未发生排斥反应。

[1]陈文虎.胸外科特色治疗技术[M].北京:科学技术文献出版社,2004:5.

[2]孙百华,宋守华.舒适护理在手术护理中的应用[J].家庭护士,2008,6(1C):249-450.

[3]黄瑜芳.脑出血病人术后护理[J].家庭护士,2008,6(6B):1553-1554.

[4]陈璐.手术部位感染的高危因素及预防措施[J].护理研究,2009,23(suppl 1):94-95.

[5]赵云,孟爱凤,马圣香,等.22例隆突成形合并心脏大血管成形术病人的术后护理[J].中华护理杂志,2007,42(11):992.

[6]刘蕊,李楠,李艳平.胸腔引流管的护理进展[J].护理研究,2006,20(7B):1805-1807.