龙艳 廖兰仙 杨红

血液透析治疗能成功的替代肾脏行使排泄水分和代谢废物、调节电解质平衡、纠正酸中毒的功能,很多患者依赖血液透析长期存活。血液透析是一种体外血液净化手段,血液与体外循环系统接触可产生一系列副反应,这些反应有的很严重甚至危及患者生命,有的则较轻微[1]。本文回顾我院血液室近期 136例尿毒症维持性血液透析患者的常见并发症,分析其原因。

1 资料与方法

1.1 对象 选择 2009年 6月至 2010年 3月在我院血透室行维持性血液透析的患者 136例,其中男 95例,女 41例,年龄 23～80岁,平均年龄(43±4.5)岁,透析时间 1月至 8年,原发病:慢性肾小球肾炎 56例,急性肾衰竭 23例,慢性肾盂肾炎 14例,高血压肾病 14例,狼疮性肾炎 11例,梗阻性肾病9例,糖尿病肾病 8例,多囊肾1例。规律透析 96例,不规律透析 40例。

1.2 方法 血液透析治疗使用日机装DBB-26,DBB-27型血透机,FreseniusF6透析器(面积 1.3 m2),初治患者常规诱导透析,维持性透析患者每周透析 2～3次,4 h/次,40人不规律透析者 4～20 d透析一次,透析时间 2.5～3h,每次超滤脱水0～5 kg,碳酸氢盐透析液,透析时血流速度 200～280ml/min,透析液流量 500ml/min。血路:动静脉内漏或颈内或股静脉中心置管。采用全身肝素化抗凝,有出血倾向者用低分子肝素抗凝。透析过程中每小时监测血压、脉搏。

2 结果

本组 5763例次的HD患者中各类并发症 186例次,老年组(＞60岁)102例次,占 54.8%,非老年组(＜60岁)84例次,占45.2%,老年组明显高于非老年组。具体并发症为:低血压发生 41例次,发生率为 22.0%(老年组占 16.0%,非老年组占 6.0%),高血压发生 46例次,发生率为 24.7%;肌肉抽搐 39例次,发生率为 21.0%;头痛发生 22例次,发生率为11.8%;出血 16例次,发生率为 8.6%;失衡综合征 12例次,发生率为 6.5%;首次使用综合征 3例次,发生率为 1.6%;发热 3例次,发生率为 1.6%;心绞痛 4例次,发生率为 2.2%。

3 讨论

血液透析的并发症是导致患者的死亡原因之一。症状性低血压是透析中主要并发症之一,发生率 20%～40%[2],本院发生 41例次,发生率为 22.0%(老年组占 16.0%,非老年组占 6.0%),与文献报道一致。低血压出现的原因很多,与过多或过快的超滤使血容量急剧下降、血浆渗透压变化、自主神经功能紊乱、透析膜生物相容性差、血管加压物质的丢失等有关[3]。症状性低血压通常于透析 3 h后出现,患者可表现为恶心、呕吐、出汗,重者出现面色苍白、呼吸困难。发现低血压时应取平卧位,减慢血流速,减少或停止超滤,同时给予吸氧,低血容量者予补充生理盐水、白蛋白、升压药等措施可纠正,如无效,应立即停止透析。预防措施包括:①准确评估患者的干体质量;②控制超滤速度;③提高透析液的钠浓度;④降低透析液温度和减少负压;⑤透析前不给降压药;⑥改善贫血。高血压是维持性血液透析患者常见的并发症,50%～80%患者存在高血压,可分为透析间期高血压和透析中高血压,透析间期高血压往往和患者的容量负荷过重有关,在血液透析过程中随着脱水和血容量减少,血压相应下降,但部分患者表现为透析前血压正常,透析中出现高血压,或原来存在高血压,透析中血压进一步升高[4],常见原因有失衡综合征、精神紧张、超滤不足致体内水钠过多、超滤太快激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、透析液钠浓度偏高、体内降压药被透出等[5]。防治措施包括严格限制水钠摄入,避免过快超滤,透析中加服降压药,对精神过度紧张者予以安定口服或注射。上述措施仍无法控制高血压,应重新设置干体质量,改用血液滤过、透析滤过或腹膜透析。肌肉痉挛在透析中也常见,发生率约 20%,多出现在透析中后期,原因还不十分清楚,可能由透析中超滤过快和肌肉组织缺血引起,表现为腓肠肌、足部肌肉、腹部内容出现痛性痉挛。防治措施:避免过快超滤,肌肉痉挛时输入高渗盐水或高张葡萄糖,减少透析间期的体质量增加。头痛是血液透析中常见并发症,大多数原因不明,常见原因可能为高血压、神经性头痛、情绪紧张,也有可能由脑出血、蛛网膜下腔出血所致,少见由青光眼所致。治疗措施尽量寻找病因,采取相应对策,包括降血压、减轻脑水肿、治疗颅内出血及控制超滤,无明显原因可以应用镇静剂和止痛药。本组资料失衡综合征 12例次,发生率为 6.5%,失衡综合征常在血液透析过程中或透析结束后不久出现,以中枢神经系统症状为主要临床表现。原因为血中小分子毒素及酸性产物被快速清除,而脑组织内的小分子毒素及酸性产物由于受血脑屏障的阻隔作用弥散相对缓慢,形成了体循环和脑组织之间的渗透压梯度,促使水分进入脑组织导致脑水肿。防治措施:诱导透析开始不要太迟,首次透析使用低效透析器,短时透析,逐步过渡到规律透析。避免使用低钠透析液。已经发生失衡综合征,轻者输入高渗盐水或高渗葡萄糖;重者停止透析,给予甘露醇静脉滴注。本组资料出血的发生率为 4.8%。原因为肾衰患者由于血中毒物蓄积造成血小板功能障碍及凝血功能异常而有出血倾向。表现为牙龈出血、鼻出血、月经过多、黑便等,经减少肝素用量或无肝素透析、对症处理、加强透析后多能改善,必要时输注新鲜血、冷沉淀。老年患者存在动脉硬化症,心、脑血管的并发症相对多。在血透过程中要严密观察病情变化,做好患者的健康教育,减少并发症的发生,提高患者生活质量,延长患者生命。

[1］王海燕.肾脏病学.人民卫生出版社,2008:2026.

[2］王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2003:144-145.

[3］王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社,2003:145-146.

[4］王海燕.肾脏病学.人民卫生出版社,2008:2029.

[5］沈瑞清.血液净化与肾移植.人民卫生出版社,1999:8-82.