刘军伟 于海权 乔伟松

跟骨关节内复杂骨折的治疗是骨科医师面对的难题之一,近来对于明显移位的跟骨关节内骨折倾向于手术治疗[1],但是固定方法仍是争论的焦点 。作者对此类骨折患者进行随访 12～60个月,比较克氏针撬拔复位内固定和切开复位解剖钢板内固定治疗后患者足部功能优良率、近期并发症发生率和远期并发症发生率差异,探索最佳方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随访 2001年 7月至 2007年 9月本院收治复杂关节内跟骨骨折(无其他内科情况)患者 24例,男 18例、女 6例,平均年龄 41.7岁,随访时间为 12～60月(平均 23.8月)。骨折类型均为高能量损伤导致的新鲜闭合跟骨关节内粉碎性骨折,其中 SandersⅢ型 14足和Ⅳ型 10足。致伤原因:坠落伤 19例,交通伤 5例。术前对所有患者常规影像学检查见 Bolher角均 ＜10°,跟骨内见多个移位的骨块并波及关节面,跟骨宽度有不同程度的增加。

1.2 治疗方法 随访患者中 14例行克氏针内固定,10例采用解剖钢板内固定治疗。手术切口采用跟骨外侧 L形切口,即自外踝尖近端 5cm处,于腓骨与跟腱之间,向下平行跟腱走行,至外踝尖下方 115～210cm处,弧形延伸到第 5跖骨基底部。暴露中将腓骨肌腱、腓肠神经与皮瓣一并掀向上方,完全暴露跟骨外侧方便于骨折整复和神经肌腱的保护。加上无需过度牵拉,减少了术后皮肤边缘缺血坏死的概率。用克氏针牵开皮瓣,显露跟骨外侧及距下关节,远侧达跟骰关节,在腓骨肌腱深、浅面分离,探查距下关节面、Bolher角改变情况。由于骨折线常将跟骨前突与载距突骨折块分开,先将这部分复位,这样能显露包括载距突在内的跟骨内侧部分和包括后关节面与跟骨结节在内的外侧部分之间的关系。后关节面整复后在C形臂辅助下恢复跟骨的长度、宽度、Bohler角并据骨折嵌插、翻转情况予以撬拨复位塌陷的关节面。2组共 8例患者因复位后骨缺损间隙 ＞5mm,植入自体髂骨填充支持保证关节面平整。然后选择合适的克氏针或钢板内固定。

1.3 术后随访和评分标准 对术后随访 3个月及超过 12个月的患者进行评估。评估内容包括近期并发症发生率、远期并发症发生率和患足术后功能的优良率。足部功能采用Kerry评分系统[5]:86分以上为优,71～85分为良,51～70分为差,50分以下为极差。规定术后 3个月内发生的并发症为近期并发症;术后 1年发生的并发症为远期并发症。

1.4 统计学分析 所有数据采用 SPSS13.0软件处理,克氏针内固定组和解剖钢板内固定组的近期并发症发生率、远期并发症发生率和足部功能优良率的组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 Kerry评分系统 克氏针内固定组:优 4例、良 2例、可 6例、差 2例,患足术后的功能优良率为 42.9%;解剖钢板内固定组:优 7例、良 2例、可 1例、差 1例,患足术后的功能优良率为 80%。2组术后功能优良率比较差异有显著性(P＜0.05)。

2.2 近期并发症发生情况 克氏针内固定组近期并发症 6例,其中,针道感染 3例、局部皮肤坏死 1例、腓肠神经损伤 1例,足根部压疮 1例,近期并发症发生率 42.9%;解剖钢板内固定组近期发生并发症4例,4例手术切口裂开,其中 2例伴有感染,近期并发症发生率 40%。2组近期并发症发生率比较差异无显著性(P＞0.05)。

2.3 远期并发症发生情况 克氏针内固定组远期并发症 8例:其中顽固性跟骨疼痛 4例、畸形愈合 2例、跟距关节创伤性关节炎 1例、局部感觉缺失 1例,远期并发症发生率57.1%;解剖钢板内固定组 2例为创伤性关节炎,远期并发症发生率 20%。2组远期并发症发生率比较差异有显著性(P＜0.05)。

3 讨论

跟骨骨折是复杂骨折之一。轴向暴力常使跟骨发生压缩粉碎骨折,导致距下关节遭到破坏,后关节面移位、塌陷,足跟高度降低跟骨体增宽、Bohler角变小,足部力学机制发生改变,从而影响足的功能。本研究结果表明,解剖钢板内固定治疗 SandersⅢ和 Ⅳ型跟骨骨折,在降低手术远期并发症和提高术后患足功能优良率方面要明显优于克氏针内固定治疗 ;但在近期并发症发生率钢板内固定组略低于克氏针内固定组,钢板内固定组的近期并发症中切口坏死、裂开和感染的发生率高于克氏针内固定组。跟骨关节内骨折内固定手术带来的早期并发症中,手术切口的缺血、裂开、坏死和感染的发生率最高,最高可达 16%左右。我们认为应该从如下几个方面预防术后切口裂开、感染:①术前的充分消肿,但一般时间不应该超过 3周。否则分离复位的难度较高,且关节软骨与软骨下骨开始分离;②术中精细操作,如采取跟骨外侧经典的 L弧形切口,避开肌腱、神经、血管,“一刀见骨”;进行骨膜下锐性分离,克氏针牵拉皮瓣,保护血运。手术切口行垂直褥式缝合,边距宽、间距密;③术后充分引流、消肿,不能过分压迫止血,局部理疗不可忽视;④必要时关节镜辅助下行小切口手术内固定治疗可以有效防治手术切口的裂开、感染 。治疗SandersⅢ和 Ⅳ型跟骨骨折的手术方法中,解剖钢板在降低远期并发症的发生率和提高术后患足功能优良率方面优于克氏针内固定术,是钢板固定的优势之一。我们认为,综合切开撬拨复位和钢板固定的优点治疗跟骨骨折具有明显的优势。术中既恢复了 Bohler角及距下关节面,又恢复了跟骨体高度和宽度,疗效满意。

[1]高堂成,张春才,张庆宏.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析.中华骨科杂志,2005,25(1):41-45.