徐铭军

首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科

妇产科麻醉中妇科系列的手术与普通外科相类似，其麻醉特点和进展亦可参照外科麻醉。妇科腹腔镜手术与外科不同之处是采用Trendelenburg体位，与外科腹腔镜手术体位相反，可加重气腹对呼吸系统的抑制和增加气道压，需要呼吸机控制呼吸模式做相应的调整。阴式子宫全切目前认为麻醉以腰麻为首选，甚优于全身麻醉。宫腔镜手术麻醉可选椎管内麻醉（尤其腰麻）和全身麻醉，麻醉本身无特殊性，主要是警惕手术本身带来的严重并发症，如空气栓塞和水中毒等。

产科麻醉具有与其他类麻醉明显不同的特殊性，以下就产科麻醉与镇痛的特点和新进展做一阐述。

1 产科全麻

产科全身麻醉主要需从母体和胎儿两个层面考虑，产科全麻有其特殊性,既要考虑插管问题，规避困难气道的插管失败，防止反流误吸，还要随时调整麻醉深度,抑制手术的应激反应, 避免产妇术中知晓,更要考虑麻醉及药物对胎儿和新生儿的影响。

1.1 产妇是困难气道吗？

经典观点认为产妇因肥胖、舌体肿大、咽喉、气管粘膜水肿等属于困难气道，尤其是妊娠高血压疾病者[1，2]。Joy Hawkins在美国做了从1979年到1990年产妇分娩中麻醉相关死亡率的有名的调查，产科全麻的死亡率比区域麻醉高十余倍，主要是由于产妇的气道问题、呼吸系统方面的因素所引起的，其次是反流误吸。全身麻醉中产妇死亡率是32/1 000 000，而区域阻滞中产妇死亡率是1.9/1 000 000，前者是后者的16.7倍。插管失败率孕妇是非孕妇的10倍[3]。随后又调查了1991～1996年产妇分娩中麻醉相关死亡率全麻是区域阻滞的6.7倍[4]，这两个调查被后人广为应用以说明产科全麻的风险。但此调查有其设计上的缺陷（它是从美国索赔案件和死亡病例中回顾性的分析，以百万人群中计算得出的结果），缺乏可比性，且没有考虑孕产妇本身的病情，有些危急重症不适合实施区域阻滞而只能应用全身麻醉，其本身存在选择性偏倚的问题。随着研究的不断深入，此传统观点受到挑战，Davies等分析了1990年前后产科麻醉不良事件的发生，呼吸道失利在 1990 年之前和之后，有明显下降（24% vs. 4%）。困难气道发生率没有多大改变（5% vs. 3%），但缺氧（5% vs. 1%），食道插管（4% vs. 0%）和误吸（4% vs. ＜1%）有所减少[5]。另一文献也说明困难插管的发生与年代具有明显的关系[6]，说明当人们对气道问题重视，各种解决气道的设备投入临床使用，实际发生的困难插管则大幅减少。Goldszmidt[7]分析了多组研究，表明产妇和普通人群在困难插管和插管失败方面没有什么区别。大量的临床实践也并不象人们认为的那样产妇是困难气道，但把产妇当做困难气道去对待还是有必要的。

1.2 全麻对胎儿和新生儿的影响

这个问题主要是考虑全麻用药透过胎盘屏障的情况。可以说除了肌肉松弛剂外，目前常应用的麻醉药及相关用药都是很容易透过胎盘屏障的，所以，全麻药物的选择和剂量的控制尤显重要。

最新版美国产科麻醉临床指南认为[8]，大量文献的荟萃分析表明，与硬膜外阻滞和脊麻相比，全麻会引起新生儿Apgar评分下降。但新近的大量研究与此观点不同。丙泊酚为短效静脉麻醉药，脂溶性高，可通过胎盘，故大剂量使用时(用量超过2.5 mg/kg)可引起新生儿呼吸抑制[9]。但因本品代谢迅速，血药浓度下降快，从胎盘经脐静脉进入胎体后，约50%进入肝脏被代谢,其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环,待到达脑循环时药物已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当的低[10]。使用低剂量丙泊酚全麻诱导行剖宫产术，没有发现新生儿的Apgar评分与脐动脉血和脐静脉血中异丙酚浓度之间的相关性[11]。李崇华等[12]观察，剖宫产产妇采用常规剂量药物实施全身麻醉对新生儿的安全没有明显的影响。以Apgar评分法为主，结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等作为依据评价各种麻醉方式对新生儿的影响，经研究认为，全身麻醉和腰麻、硬膜外麻醉之间无显著差异[13]。无论是区域麻醉抑或全身麻醉都不会对胎儿或新生儿产生不良影响，新生儿的状况主要取决于术前情况[14]。也有报道认为，新生儿极少受到常规剂量全麻药物的影响，只有当大剂量和反复使用麻醉药物或存在其它一些不利因素时，才有可能发生并发症[15]。用2 mg/kg丙泊酚和2 mg/kg琥珀胆碱全麻诱导：母体静脉血丙泊酚的药物浓度为2.26±0.71μg/ml，在正常麻醉范围内，脐静脉血药浓度为0.83±0.25μg/ml，脐动脉血药浓度为0.78±0.24μg/ml,均低于苏醒浓度，未发现新生儿出现呼吸抑制现象[16]。全麻组自给麻醉药至钳夹脐带时间的间隔略短于硬膜外组（11±4 min，16±5 min），两组新生儿NBNA评分无统计学差异,提示用丙泊酚和琥珀胆碱诱导全身麻醉和硬膜外麻醉行剖宫产术对新生儿的影响无明显差别。在Miller 麻醉学中，标准的产科全麻诱导药物仍然是硫喷妥钠4～5 mg/kg加琥珀胆碱1～1.5 mg/kg，如果诱导前产妇发生低血容量，则以氯胺酮1～1.5 mg/kg代替硫喷妥钠[17]。然而现状却是硫喷妥钠在国内已无药可用，部分医院产科全麻已不得不使用丙泊酚诱导，国外的情况也大致相当[18]。该怎样来认识丙泊酚在产科麻醉中的应用呢? 黄绍强[19]用“propofol and caesarean section”在PubMed 上检索，一共检索到有关丙泊酚与硫喷妥钠在产科全麻诱导中比较的随机对照研究（Randomized Controlled Trial，RCT）11个，全麻药对新生儿影响的指标有两个：Apgar 评分、神经学和适应能力评分（Neurologic and Adapative Capacity Scores，NACS），这11个RCT都比较了两种药物对Apgar评分的影响,其中有7个RCT还比较了对NACS 的影响。可以看出无论从哪一种指标来讲，认为丙泊酚对新生儿的影响与硫喷妥钠相似（正方）的文献都明显多于认为丙泊酚抑制作用更明显（反方）的文献，两种观点的文献发表的期刊级别是相当的，研究组的病例数也差不多,甚至正方观点的研究病例数还稍多一点,所以似乎支持正方观点的证据更充分一些。再分析正反双方研究中使用丙泊酚的剂量可以看出，认为丙泊酚抑制作用强于硫喷妥钠的研究中往往使用了较高的诱导剂量，而正方观点的研究中丙泊酚的诱导剂量大多比较低，小于2.5 mg/kg。因此我们可以认为，只要注意控制丙泊酚的诱导剂量2 mg/kg即可，丙泊酚全麻诱导对新生儿还是安全的。国内的研究也认为丙泊酚是临床常用的麻醉诱导药物，对新生儿的影响甚微[20，21]。

丙泊酚对子宫平滑肌的影响：罗东等[22]研究了不同浓度的丙泊酚对人离体妊娠子宫平滑肌等长收缩时自发性张力的影响，结果表明丙泊酚异丙酚剂量为0.5μg/ml、2μg/ml剂量时对子宫肌的自发性收缩无影响, 而当剂量达到5 μg/ml、10 μg/ml时可抑制肌肉的收缩, 随着剂量的增加，抑制作用加强[12]。催产素达到（140±50）μU/ml时可使子宫肌的收缩恢复到基础水平。异丙酚临床血药质量浓度一般为2～ 9μg/ml, 异丙酚与血浆蛋白结合率＞95%，临床范围内有效的游离异丙酚浓度小于1μmol/L(约0.2μg/ml)，而离体时游离的异丙酚0.5μg/ml 约相当于人体内9～10μg/ml的浓度。该实验中异丙酚剂量为0.5μg/ml、2μg/ml时对子宫肌的自发性收缩无影响，且引起子宫肌收缩抑制的浓度远远大于临床使用剂量, 提示异丙酚在临床血药浓度范围内不抑制人妊娠子宫肌的收缩、不增加出血量。我们有理由相信,丙泊酚在产科麻醉中的应用会得到越来越多人的认可,哈佛大学麻省总医院麻醉手册已将丙泊酚作为产科全麻的常规诱导药物就是一个佐证[23]。

由于妊娠生理的变化使剖宫产全麻具有特殊性,目前尚无理想的全麻诱导药物，异丙酚是一种起效快、苏醒快的新型静脉麻醉药，有学者认为异丙酚不影响胎儿评分，明显抑制咽喉反射，减轻插管窥喉的应激反应，还具有特殊抗呕吐作用，更有利于产科患者，可取代硫喷妥钠，是一种较为理想产科全麻药。

瑞芬太尼是一种超短效亲脂性的新型阿片类受体激动药。其特点是镇痛作用强、起效快、苏醒迅速、剂量容易控制，患者血流动力学稳定，长时间输注或多次注射给药其代谢速度无变化，体内亦无蓄积作用。同其他阿片类药物一样，瑞芬太尼易透过胎盘，但可在胎儿体内迅速被代谢。瑞芬太尼在小儿各年龄段都有快速清除的特性，其清除半衰期为3.4～5.7 min，而且新生儿较年长儿清除更快[24]。TCI输注血浆靶浓度为1.5 ng/ml国产瑞芬太尼用于剖宫产时，胎儿娩出时MA、UV及UA中瑞芬太尼的平均血药浓度分别为（0.85±0.31）ng/ml、（0.57±0.12）ng/ml、（0.22±0.09）ng/ml，UV与MA中瑞芬太尼浓度的比值为0.67±0.41，UA与UV中瑞芬太尼浓度的比值为0.39±0.08，UA与MA中瑞芬太尼浓度的比值0.26±0.10[25]。瑞芬太尼与芬太尼一样容易透过胎盘，但瑞芬太尼可在胎儿体内迅速被代谢，用于剖宫产是安全可行的[26～27]。剖宫产全麻的药物选择固然重要，但药物作用时间更重要，一般认为麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）＜10～15 min和子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）＜3 min可有效防止药物对胎儿的影响[28]。

2 产科麻醉的液体治疗

硬脊膜外麻醉后，由于其阻滞交感神经节前纤维，使微小动脉、静脉扩张，周围血管阻力下降，使血液淤滞于外周血管，回心血量下降，导致血压下降，术中取出胎儿使腹内压下降，可加重上述情况。晶体液在输注后约有75%的液体扩散到间质组织, 并不能有效的扩充血容量，且大量补充晶体液后有增加肺水肿的危险，Joshi的研究曾建议用胶体液补充失血和保持血流动力学稳定，晶体液只用于维持量，使尿量保持在0.5 ml·kg-1·h-1，补充第三间隙的丢失，以减少晶体液的输入[29]。这样具有维持血容量和提升血压的作用，可降低血液粘度，且可以减轻妊娠期的高凝状态[30]，聚明胶肽也可使组织的氧供与氧耗保持平衡，增加组织的灌流，改善微循环，并且在保持血流动力学稳定方面优于晶体液,维持时间长约4～6 h，用量也少，而晶体液维持时间短，效果亦差[31]。剖宫产术患者妊娠期间已存在不同程度组织水肿，术中大量输入晶体液可加重容量负荷，有可能诱发肺水肿。输注万汶500 ml预扩容剖宫产患者保持血中内皮素和血清一氧化氮水平的平衡，有助于维持CSEA 后的循环稳定[32]。2007年美国产科麻醉临床指南提出：液体治疗可以很有效地防止剖宫产患者腰麻后低血压的发生率。该指南首先谈到液体治疗，其次提到血管活性药物，认为麻黄碱和去氧肾上腺素均可纠正低血压，但前者加重了胎儿酸血症的状况，所以，若母体心律不低，推荐应用去氧肾上腺素[8]。液体治疗治疗是从生理上去预防低血压的发生，以胶体液效果显著，而血管活性药物是对症治疗、纠正已发生的低血压。

3 血小板减少产妇的麻醉选择和处理

3.1 孕产妇血小板减少的原因

血小板减少症是妊娠常见的合并症, 国外文献报道妊娠合并血小板减少症的总发生率约为7.6%[33]，国内报道1.0～11.6%[34]，其中最主要的原因是妊娠相关性血小板减少症（PAT），在总发生率中所占比例各文献报道不一为30.6%～79.3%[35]。其次为妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP），以及妊娠期高血压疾病等妊娠特有疾病。

妊娠相关性血小板减少症（Pregnancy Associated Thrombocytopenia，PAT）也就是妊娠期血小板减少症（Gestational Thrombocytopenia，GT），又称为良性妊娠期血小板减少（Benigh Gestational Thrombocytopenia）[33]，指的是妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现血小板计数低于正常值（＜100×109/L），妊娠性血小板减少症中良性妊娠期血小板减少占75%左右。抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间，多于妊娠中晚期发病，一般血小板减少的程度轻，国外文献报道患者的血小板计数多＞80×109/L。现在多数学者认为PAT 为正常妊娠的一种生理现象，为一过性自限性的生理过程[36]。这与其他的妊娠合并血小板减少症的疾病,如ITP、HELLP 综合征等的发病机制不同。ITP 是妊娠期免疫性血小板破坏增加的常见原因之一，其发生率约占妊娠期血小板减少的5%左右。患者产生抗血小板的抗体，在其作用下除血小板数量下降外，尚有血小板生存期缩短、血小板易破坏的特点，由于妊娠期母体血液中血小板抗体可通过胎盘进入胎儿循环，引起胎儿血小板减少，因此对母婴均有不利影响；HELLP 综合征引起的血小板减少占妊娠期血小板减少的21%左右。主要为血管痉挛性收缩，内皮细胞受损，前列环素（PGI2）合成相对减少，而血栓素A2（TXA2）合成相对增加，PGI2/TXA2比值下降，引起血小板聚集和粘附，从而增加血小板消耗，使血小板减少，同时凝血系统也被激活，凝血因子被消耗。两者均有血小板质的下降以及凝血系统紊乱[37、38]。

3.2 血小板减少产妇的麻醉选择和处理

3.2.1 血小板减少症产妇使用椎管内麻醉的安全性

硬膜外腔有丰富的静脉丛，硬膜外麻醉的严重并发症之一是硬膜外血肿形成。单次法发生率约为1/220 000，硬膜外置管法约为1/150 000，近一半发生在拔除硬膜外导管后[39]。有统计显示，顺利进行椎管内麻醉的患者，硬膜外穿刺后椎管内血肿的发生率为1/150 000，脊麻后椎管内血肿的发生率为1/220 000[40]。也有报道硬膜外血肿发生率约0.0013%～0.006%[41]。如果加上凝血机制障碍、抗凝治疗、创伤和置管困难等因素，椎管内血肿的发生率会更高。

韩传宝等[42]对22例血小板计数在（50～74）× 109/L的产妇成功实施硬膜外麻醉。Beilin 等[43]对30例血小板计数在（69～98）×109/L之间的患者进行了椎管内麻醉也获成功，并认为血小板低于100×109/L的产妇禁用硬膜外麻醉无事实依据。

从实验室检查的角度考虑，实施硬膜外麻醉的禁忌证包括[44]：①国际标准化比值（INR）＞1.5；②活化部分凝血活酶时间（APTT）＞40 s；③血小板计数＜50×109/L。此外，对血小板功能异常者也不应实施硬膜外麻醉。

3.2.2 如何正确看待孕期血小板减少

血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降,但是产妇在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加，血浆纤维蛋白原由非孕时平均3 g/L，增至正常妊娠晚期4.5 g/L，使孕妇血液处于高凝状态[45～46]。另外，血小板计数检查仅反映血小板数量，而不能反映血小板功能。孕晚期血小板的生成增加，血中血小板多为年轻型[47，其粘附和止血功能增强，同时分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也会增强血小板功能。孕产妇是事实的高凝状况，尤其是妊娠高血压疾病的孕产妇，但时常表现为血小板计数单项数值的减少，这给麻醉的选择带来了困惑，许多学者认为，产妇椎管内麻醉时对血小板计数的要求可适当放宽。况且，目前产科对诸如妊娠高血压疾病等处于高凝状况的孕产妇已开始进行抗凝治疗，产科麻醉的理念也应不断更新。

3.2.3 术前应用止血药的必要性

对血小板减少的产妇，术前静注巴曲酶2 kU。因为巴曲酶具有凝血激酶和凝血酶样活性，有助于出血部位凝血酶的形成，以及促进出血部位血小板的聚集和纤维蛋白的形成。与凝血酶裂解纤维蛋白原（Fg）成蛋白肽A和B，生成纤维蛋白Ⅱ单体并聚合成纤维蛋白Ⅱ多聚体的作用机制不同，巴曲酶作为类凝血酶仅裂解纤维蛋白原（Fg）成蛋白肽A，产生纤维蛋白Ⅰ单体，并与Fg结合成复合物后,在体内很快降解，所以不会产生血管内弥漫性凝血（DIC）。故对血液处于高凝状态的孕妇同样适用，更适用于有凝血障碍的产妇。另外，巴曲酶还可直接代替部分凝血因子的作用，尤其在凝血因子减少时,可弥补多种凝血因子的不足，从而维持机体凝血机制趋势于正常。静脉用药后，5～10 min起效，20～30 min时作用最强，2 h后作用逐渐减弱，24 h后作用消失。血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用。

3.2.4 麻醉的选择和处理

对于血小板减少的产妇，麻醉可选择细针单次蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉和腰-硬联合麻醉（包括硬膜外腔麻醉）。血小板计数＜50×109/L的产妇应摒弃椎管内麻醉，一律选择全身麻醉，技术不成熟的医疗单位可选择局部浸润麻醉。

3.2.4.1 细针单次蛛网膜下腔麻醉：

应用腰-硬联合麻醉包中的25 G腰穿针完全可以进行蛛网膜下腔穿刺，实施单次腰麻满足剖宫产的需求，而基本不触及硬膜外腔，可适用于血小板计数在（50～100）×109/L的剖宫产产妇。

3.2.4.2 连续蛛网膜下腔麻醉：

是通过置入蛛网膜下腔的导管一次或分次注入小剂量局麻药，从而达到维持蛛网膜下腔麻醉效果的方法。中国目前市场有Spinocath管内针型和Sprotte针内管型两种连续蛛网膜下腔穿刺针套件，均能很好地应用于临床，可适用于血小板计数在（50～100）×109/L的剖宫产产妇。

3.2.4.3 全身麻醉：

推荐气管插管全身麻醉，适用于血小板异常的，尤其是血小板计数＜50×109/L的剖宫产产妇，详见产科全麻部分。

3.2.4.4 腰-硬联合麻醉与硬膜外腔麻醉：

适用于血小板计数在（50～100）×109/L的剖宫产产妇。涉及硬膜外腔的麻醉在血小板减少的产妇给麻醉医生带来许多困惑，考虑孕妇血小板减少的特殊性以及孕产妇事实上处于高凝状况，许多学者对这类产妇成功实施了硬膜外腔麻醉。对这类产妇更需注意以下问题：

（1）严格的术前评估：注重实际的临床表现，对贫血程度进行评估，临床是否有出凝血障碍，除考虑血小板计数外、更要重视纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间等凝血五项的检查。如仅血小板计数减少，临床表现和其他检查无异常，可谨慎实施腰-硬联合麻醉或硬膜外腔麻醉。

（2）合理输注血小板：妊娠期血小板减少是围生期一种常见的疾病，发生率约占妊娠总数的3.6%～8.3%[47]，常由于多种内科合并症以及妊娠并发症所引起。一般无需血小板输注治疗，只是在以下紧急情况下才采用：①孕期血小板计数≤20×109/L，足量输注血小板，可以尽快提高血小板计数，以免造成因血小板减少所引起的自发性多脏器出血（尤其是脑出血）而危及生命。②血小板计数虽＞20×109/L，但＜50×109/L，患者有明显出血倾向或面临手术、麻醉，为防止严重出血，也应尽快采用血小板输注治疗，以迅速提高血小板数量。ITP是免疫性疾病，孕期除有必要，否则应尽量避免少量多次进行血小板输注。因为，输注血小板可以刺激体内产生血小板抗体，从而加速血小板破坏，可导致再次输注血小板无效或输注后血小板短期上升继而迅速下降甚至低于原有的水平，使出血进一步加重。血小板一般采用细胞分离机单采技术，也简称为机采血小板。对于一个机采量（每袋200 ml）需处理全血量约2 500 ml，平均含血小板2.5×1011。理论上按照孕妇血容量5 L来计算，输入一个机采量，可以提高血小板计数50×109/L。但根据我院临床观察，输入一个机采量约可提升血小板计数（10～20）×109/L。所以视病情临床一次输入1～2个机采量，病情特殊者还可输注更大剂量以达到治疗效果。

（3）合理应用激素：对免疫性血小板减少的产妇可给予丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。肾上腺皮质激素可改善毛细血管功能状态，使毛细血管脆性由阳性变为阴性，出血倾向好转，并可抑制血小板抗体生成，减少毛细血管通透性,从而提高手术麻醉的安全性。

（4）应用娴熟的穿刺技术：孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。卧位穿刺时，硬膜外针应缺口向上，以减少对黄韧带的损伤，同时对多是纵行分布的硬膜外腔血管的损伤几率也降低。由于形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤，硬膜外导管的拔出与置入导致硬膜外血肿的风险相近，因此应该同样予以重视[38]。由于硬膜外腔血管分布以前面和两侧居多,后面较少,垂直正中入路法穿刺较少损伤血管。

（5）及时合理的处理措施：硬膜外导管若置入血管，应缓慢退管至回抽无血，视情况进行生理盐水冲洗。在穿刺过程中万一发生硬膜外腔出血,应用生理盐水多次轻柔冲洗，每次5 ml，直至血色回流变淡，或者用1∶20～40万的肾上腺素盐水冲洗。

（6）重视术后随访：对血小板减少的产妇实施椎管内麻醉后要定时随访，做到2～4 h随访一次。如发现麻醉平面消失后再次出现，或出现腰骶部剧痛，应高度怀疑有硬膜外血肿的可能，积极采取相应的措施。

4 连续腰麻在妇产科领域中的应用

连续腰麻可将微导管留置于蛛网膜下隙，解决了单次腰麻及腰硬联合麻醉的不足，使操作时间更宽松，阻滞平面更可控，效果更佳，对于手术时间长、范围大、阻滞调控及肌松要求高的盆腔、下腹部和下肢手术尤其适合。待腰麻平面固定后，微泵输注持续腰麻用于妇科盆腔肿瘤根治术，以0.375%等比重布比卡因2 ml/h维持，可获得完善的麻醉效果和稳定的循环。连续腰麻是在蛛网膜下腔留置导管，具有能够分次小剂量给药的特点，循环的抑制较少，使它在心肺功能相对较差的老年患者的手术麻醉中有着明显优势。连续腰麻的新技术可应用于不适合硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉的患者：如腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、血小板减少的孕产妇、多次硬膜外麻醉考虑有硬膜外腔粘连、分娩镇痛等。连续腰麻镇痛效能起效快、实现了微量给药、镇痛完善、血流动力学稳定等优点，应用于临床分娩镇痛中是可行的新思路。该方法减少麻醉药物的使用量，减少镇痛对产程、宫缩、产力等影响，增强分娩镇痛的完善率、满意率和孕产妇的安全性。

5 分娩镇痛新进展

理想的分娩镇痛方式必须具备以下特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要。纵观目前所有的分娩镇痛方式，尚无一种方法可以达到理想的分娩镇痛的要求。所以，近年围绕着分娩镇痛的方法在不断地进行探索。本文就以下几方面对分娩镇痛新进展进行阐述。

5.1 分娩镇痛方法的研究

分娩镇痛的方法从宏观分为两大类即非药物性镇痛和药物性镇痛。

非药物性镇痛包括：①精神镇痛法：a.自然分娩法；b.精神预防性分娩镇痛法；c.拉马策法；d.Doula陪伴分娩等；②针刺镇痛法：a.针刺镇痛；b.经皮电神经刺激法（TENS）；c.HANS仪等。

药物性镇痛包括：①药物镇痛法：包括笑气、杜冷丁、安定、曲马多等；②麻醉镇痛法：包括持续静脉镇痛和椎管内阻滞镇痛：a.连续硬膜外阻滞；b.腰-硬联合阻滞；c.连续蛛网膜下腔阻滞。

分娩镇痛的方法林林总总，共有十余种之多，只有椎管内阻滞镇痛法的效果最切实可靠，其余的方法都是在某种程度、某个时间段起到一定的镇痛作用，无法从根本上解决产痛的问题。分娩镇痛方法研究近几年的文献突破不大，基本是重复性研究，麻醉镇痛法有些进展。针刺镇痛联合椎管内阻滞可以强化镇痛效果；硬膜外镇痛液用局部麻醉药加麻醉性镇痛药是优选，药物浓度趋于降低，瑞芬太尼静脉镇痛是一种可选择的方法，连续蛛网膜下腔阻滞镇痛是新思路。

5.2 分娩镇痛时机的研究

传统观点认为椎管内阻滞镇痛应待产妇进入活跃期（宫口开3 cm至宫口开全）开始，过早实施镇痛会使潜伏期延长甚至停滞或增加剖宫产率等。由于上述说法，许多教科书和绝大多数医疗机构将分娩镇痛的时机选择在活跃期。但潜伏期（规律宫缩开始至宫口开大3 cm）有8小时之多，占到第一产程2/3的时间，而且许多产妇的疼痛已很明显，随着临床应用的不断拓展，研究工作的不断深入，国外更多新进的研究和文献认为潜伏期镇痛是可行的,国内也有学者研究认为可以在潜伏期实施分娩镇痛。潜伏期分娩镇痛是近年来研究的热点，上述中外学者就潜伏期镇痛对宫缩、产程、产力及对分娩结局的影响（尤其是对剖宫产率的影响）等方面做了深入的研究，认为潜伏期分娩镇痛是安全可行的。美国产科麻醉临床指南[8]和中国产科麻醉专家共识均肯定了潜伏期分娩镇痛。

5.3 静脉分娩镇痛成为一种补充手段

椎管内阻滞镇痛无论对母婴的影响到镇痛效果及对分娩过程和结局的影响等诸方面都得到了大家的认可，但有些产妇不适合实施椎管内阻滞镇痛，如拒绝接受穿刺的产妇、腰椎有病变者、发热和对局部麻醉药过敏的产妇等。这类产妇可以给予安全、简便、易行的静脉分娩镇痛。瑞芬太尼因其特殊的药理特性使之成为静脉分娩镇痛研究的热点。瑞芬太尼起效时间为30 s，峰效应时间为1 min，作用时间为5～10 min，血浆时量相关半衰期（Cotext-Sensitive Half Time）为3～5 min，停药后快速清除,长时间滴注无蓄积顾虑，给药时机不受限制，优于传统的全身用药。产痛呈间歇性，滞后子宫收缩10～20 s疼痛出现，理论上自控镇痛的模式可使瑞芬太尼血药浓度变化与宫缩同步。幼儿和新生儿药物分布容积大，清除速率更快，瑞芬太尼虽容易通过胎盘，但可被胎儿快速代谢，不引起呼吸抑制。瑞芬太尼在孕妇体内也可快速清除，平均清除率93.1 ml·kg-1·min-1,是非孕妇（41.2 ml·kg-1·min-1）的2倍，清除加快与妊娠后血容量、心输出量、肾灌流量增加有关。推荐瑞芬太尼在单次0.5μg/kg，锁定时间3 min或复合0.05μg·kg-1·min-1的背景剂量下能提供安全有效的镇痛,复合背景剂量可减少按压次数。Balcioglu等使用瑞芬太尼负荷剂量20μg，背景剂量0.15μg·kg-1·min-1，单次剂量15μg，锁定时间5分钟取得较好的镇痛效果。考虑到种族的差异，冯善武等使用了负荷剂量20μg，较小的背景剂量0.1μg·kg-1·min-1，单次剂量0.25 μg/kg，锁定时间2 min的方法取得了良好的效果。虽然在确保不发生呼吸抑制的情况下，瑞芬太尼静脉分娩镇痛的效果尚不及现使用成熟的椎管内阻滞镇痛技术，许多研究者认为其确不失为一种可行的分娩镇痛的方法。Volmanen等对瑞芬太尼单次0.5μg/kg和50%笑气间断吸入的镇痛效果进行了比较，发现瑞芬太尼镇痛效果明显优于笑气。

5.4 镇痛对分娩方式、胎心律和发热等的影响

药物性分娩镇痛几与现代麻醉学的发展同步，但硬膜外分娩镇痛只有短短的几十年历史，1979年Revil在首届欧洲产科会议上，提出并确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法。椎管内阻滞镇痛技术中外趋于一致认为不会增加剖宫产率，众多文献均支持此观点。“突变理论”（Catastrophe Theory）研究表明，在同一单位突然大量实行硬膜外分娩镇痛，在此前后剖宫产率并没有显著变化。一项关于“突变理论”研究的Meta分析，包括几个国家的37 000名产妇,在不同产科条件，不同时期，并没有因为突然大量使用硬膜外分娩镇痛而使剖宫产率显著增加。

但在阴道器械助产率方面中外差异较大，国内的文献几乎千篇一律地认为椎管内阻滞镇痛不会增加器械助产率，国外的镇痛使器械助产率升高是较普遍现象。随机化研究的Meta分析表明硬膜外分娩镇痛可使阴道分娩器械助产率成倍增加。Sharma 等研究表明硬膜外分娩镇痛的阴道分娩器械助产率为12%，而用阿片类药物镇痛为3%。目前造成这种差异的原因尚不十分清楚，子宫收缩性和产力减弱可能是其原因。冯丹等研究表明硬膜外分娩镇痛可使宫缩持续时间缩短、间期延长、宫缩时宫腔内压力降低。Arici等研究表明布比卡因和罗哌卡因可抑制大鼠离体子宫平滑肌的收缩性。另外，椎管内阻滞可能阻断肌梭的传入冲动而抑制腹肌和盆底肌的牵张反射，使腹肌和盆底肌肌力和肌张力减弱，从而使总产力有所减弱。

笔者认为：造成中外分娩镇痛中器械助产率大不相同的主要原因是做法不同和观念不同，中国的器械助产率远低于国外尚不能说明我们的分娩镇痛就优于国外。中外分娩镇痛有如下不同：（1）中国囿于产科的观点，分娩镇痛一般仅限于第一产程，待宫口开全即停泵，有的医疗机构甚至怕影响第二产程，宫口开到7～8 cm时就停泵了，而国外几乎都是全产程镇痛；（2）中国分娩镇痛使用药物的浓度和剂量追求最小化，国外使用的浓度和剂量普遍高于国内，即使对亚裔的产妇也是如此；（3）中国分娩镇痛更多考虑对产程、宫缩、产力等影响，国外首先考虑提供完善的镇痛，产痛是第一位的，其它的内容都可以采取相应的措施去处理；（4）对待器械助产的观念不同可能直接影响了分娩镇痛的实施。中国产科对器械助产有顾虑和忌讳，而国外产科认为器械助产是分娩过程中很正常的一个手段和方法。因为有了充分的镇痛，才使得产科医生更敢于使用器械助产。在国外，到底助产和镇痛孰因孰果呢？是产科医生对待器械助产开放性的态度使得麻醉医生更敢于镇痛呢？还是镇痛导致了助产率的增高？还是目前流行的说法：因为有了充分的镇痛，使得产科医生更敢于使用器械助产？弄清这个问题对于开展分娩镇痛有一定的意义。

椎管内阻滞镇痛对胎儿心律的影响仍存在争议，Mardirosoff等通过搜集多个数据库的医学文献，涉及3 513名产妇，认为蛛网膜下腔注入阿片类药物用于分娩镇痛可增加胎儿心动过缓的危险性，但并不增加剖宫产率。Van de Velde等研究表明布比卡因加7.5μg舒芬太尼行腰麻分娩镇痛,与腰麻用1.5μg和硬膜外用7.5μg舒芬太尼相比，胎儿心动过缓发生率显著增加。提示胎儿心动过缓发生可能与蛛网膜下腔注入阿片类药物剂量过大有关。基本可以认定胎儿心律的变化与蛛网膜下腔注入阿片类药物可能有一定的相关性，硬膜外给药似无此现象，但此种药物导致的一过性胎心律减慢并不影响剖宫产率。而在低血压的产妇中，因为胎儿心律异常可导致剖宫产率升高。

随机化研究表明硬膜外分娩镇痛常与产妇产程中发热（＞38 ℃）相关。在一项随机化研究111名接受硬膜外分娩镇痛的产妇中，有15%产妇产程中出现发热，而未接受硬膜外分娩镇痛的产妇中发热者只有4%，其中初产妇的发热率较经产妇高，但他们之间的关系目前仍然没有被证实。产妇发热是在随机对照性研究中被发现，机制不清。对于发热的产妇，对照研究并没有发现硬膜外镇痛与胎儿感染相关。因此有学者认为接受硬膜外分娩镇痛的产妇发热可能是由非感染因素引起的。目前还不能鉴别接受硬膜外分娩镇痛产妇的发热是感染性还是非感染性的。提示接受硬膜外分娩镇痛产妇发热的发生机制还需要进一步深入研究。

[1]David H.Chestnut,Linda S.Polly,Lawrence C.Tsen, et al. Chestnut's OBETETRIC ANESTHESIA PRINCIPLES AND PRACTICE[M]. Fourth Edition.The Dif fi cult Airway: Risks,Prophylaxis, and Management.2009: 651-72.

[2]Lee A.Fleisher, MD. Evidence-Based Practice of Anesthesiology[M].第2版.人民卫生出版社.2010:393-8.

[3]Hawkins. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990[J].Anesthesiology, 1997, 86(2): 277-84.

[4]Hawkins J.L, Chang J, Callaghan W, et al. Anesthesia-related maternal mortality in the Unite States,1991-1996[J].Anesthesiology,2002:1046.

[5]Joanna M.Davies,Karen L.Posener,Lorri A.Lee,et al.Liability Associated with Obstetric Anesthesia-A Closed Claims Analysis[J].Anesthesiology,2009,110(1): 131-9. Editorial views. Way Obstetric Anesthesiologists Get Sued[J]. Anesthesiology, 2009, 110(1): 8-9.

[6]Eric Goldszmidt. Principles and practices of Obstetric Airway Management[J]. Anesthesiology Clinics, 2008，26(1): 109-25.

[7]庄心良,曾因明,陈伯鉴. 现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1308-11.

[8]Kamat SK,Shah MV,Chaudhary LS, et al. Effect of in-Ductiondelivery and uterine-delivery on apgar scoring of the newborn[J].J PostgradMed,1991,37(3): 125-7.

[9]赵轶,朱春仙,虞和永.剖宫产术中异丙酚的血药浓度测定及胎盘转移初探[J].药物分析杂志,2006,26(10): 1430-3.

[10]李崇华,朱春仙,贺晶. 全身麻醉对剖宫产产妇分娩新生儿的影响[J].中华妇产科杂志,2006,41(3):162-4.

[11]Yegin A, Ertug Z, Yilmaz M, et al. The effect of epidural anesthesia and general anesthesia on newborns of cesarean section[J].Turk J Med Sci,2003,33:311-4.

[12]Mattingly JE,D’Alessio J, Ramanathan J. Effects of obstetric Analgesics and anesthetics on neonate:a review[J].Paediatr Drugs,2003,5(9): 615-27.

[13]Sigalas J, Galazios G, Tsikrikoni I, et al. The influence of the mode of anaesthesia in the incidence of neonatalmorbidity after an elective caesarean section [J]. Clin Exp Obstet Gynecol., 2006, 33(1): 10-2.

[14]冯颢,金延武,王端玉,等.丙泊酚诱导全麻剖宫产时血药浓度测定及其对新生儿Apgar评分和神经行为能力的影响[J].现代妇产科进展,2008,17(9):680-2.

[15]Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for Obstetrics. in :Miller RD.ed.Miller’s Anesthesia. 6th ed[M]. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005: 2325.

[16]Piper TP. Recent advances in intravenous anaesthesia[J].Br J Anaesth,2005,94(3): 393.

[17]黄绍强. 丙泊酚在产科麻醉中应用的争议和进展[J].复旦学报(医学版),2009,36(4): 499-501.

[18]袁爱武,陈静,李雪梅,等.异丙酚用于剖宫产的胎盘转移和对新生儿的影响[J].中国现代药物应用,2008,2(18): 1-3.

[19]罗东,王泉云,黄蔚，等. 异丙酚对人离体妊娠子宫肌自发性收缩的影响[J].四川大学学报(医学版),2004,35(5): 668-70.

[20]Dunn PF, eds. Clinical aneshesia procedures of the Massachusetts general hospital. 7thed[M].Philadelphia:Lippincott Williams &Wilkins,2007: 552.

[21]于力,韩传宝,周钦海,等. 雷米芬太尼和氯胺酮全麻用于剖宫产的比较[J].临床麻醉学杂志,2007,23(9):772-3.

[22]宋健楠,高金贵. 国产瑞芬太尼在剖宫产术患者的胎盘转移[D].河北医科大学硕士研究生毕业论文,2008年3月.

[23]David Hill. Remifentanil in obstetrics[J]. Anesthesiology, 2008,21: 270-4.

[24]Warwick D, Ngan Kee, Kwok C, et al. Maternal and Neonatal Efforts of Remifentanil at Induction of General Anesthesia for Cesarear Delivery.A Randomized, Double-blind, Controlled Trial[J]. Anesthesiology, 2006,104: 14-20.

[25]Samuel C, Hughes, Gershon Levinson, Mark A Rose，主编.张友忠,荣凤年,译. 施耐德与莱文森产科麻醉学[M].山东科学技术出版社,2005:247-456.

[26]茹居平,卫云平,王国恩，等. 麻醉前预充对剖宫产患者血压及恶心呕吐的影响[J].陕西医学杂志,2010,39(6): 679-81.

[27]梁桦,黄琼,文先杰,等.剖宫产术前急性高血压容量血液稀释对产妇高凝状态的影响[J].临床麻醉学杂志,2008,24(3): 205-7.

[28]严佳,江伟.不同液体对健康成年志愿者扩容效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2008,28(2): 128-30.

[29]裘卫东,黄甘颖,陈丽琴,等.羟乙基淀粉预扩容对剖宫产者血中皮质素和一氧化氮水平的影响[J].江西医药,2008,43(3): 234-5.

[30]Schwartz KA. Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia in pregnancy[J]. Hematology/ Oncology Clinics of North America,2000,14(5):1101–9.

[31]王良娟.102例妊娠合并血小板减少患者的临床分析[J].中国妇幼保健,2010,25: 2196-7.

[32]Parnas M,Sheiner E,Shoham–Vardi. Moderate to severe thrombocytopenia during pregnancy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2006, 10(3): 164–7.

[33]Grzyb A, Rytlewski K. Pregnancy complicated with thrombocytopenia[J].Ginekol Pol.,2006,77(9): 712–9.

[34]何静媛，邵勇. 妊娠相关性血小板减少症研究进展[J].实用妇产科杂志,2008,24(9): 530-2.

[35]韩传宝,周钦海,刘华，等. 血小板减少症产妇的围术期处理[J].临床麻醉学杂志,2007,23(11):945-7.

[36]Chaney MA. Side effects of intrathecal and epidural opioids[J].Can J Anaesth.,1995,42: 891-903.

[37]Horlocker TT , Wedel DJ , Benzon H ,et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient:defining the risks(the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation)[J]. Reg Anesth Pain Med,2003,28: 172-97.

[38]徐启明.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004: 139.

[39]韩传宝,刘华,钱燕宁,等. 血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉管理[J]. 临床麻醉学杂志,2006,22:449-50.

[40]Beilin Y, Zahn J , Comerford M. Safe epidural analgesia in thirty parturient swith platelet counts between 69 000 and 98 000mm-3[J].Anesth Analg.,1997,85: 385-8.

[41]Bombeli T,Spahn DR.Updates in perioperative coagulation:physiology and management of thromboembolism and haemorrhage[J].Br J Anaesth.,2004,93:275-87.

[42]Hughes SC, Levinson G,Rosen MA,eds. Shnider and Levinson’s Anesthesia for obstetrics,4thed[M]. Baltimore:Lippincott williams &wilkins,2001.452-556.

[43]张云南,单渊东,李蓉生,等主编.协和血液病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:782-9.

[44]刘晓巍,吴连方.对妊娠期血小板减少的认识和矫治[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(3):178-80.

[45]张利苹,王 俭,刘长琦,等.严重血小板减少症产妇行剖宫产术的麻醉管理[J].河南外科学杂志,2010,16(1):102.

[46]张新阳,吴连方.妊娠期血小板减少性疾病的血小板输注治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(5): 274-6.

[47]缪勇,臧广州.主编.最新麻醉技术操作规范与新技术应用实用手册[M]. 天津:电子出版社,2004: 384-5.

王保国，男，1961年11月生，中共党员。国务院政府特殊津贴专家获得者。1986年首都医科大学研究生毕业获医学硕士学位。1995～1997年留学美国2年，从事博士后研究。2003年被评为全国防治非典型肺炎优秀党员和全国卫生系统抗击非典型肺炎先进个人。2005年获美国Stratford University工商管理硕士（MBA）学位。现为北京三博脑科医院常务院长、麻醉学科首席专家、主任医师，首都医科大学附属北京天坛医院麻醉学教授、博士生导师。

兼任国家标准委员会委员，亚洲神经外科麻醉和重症治疗学会侯任会长，中国医师协会麻醉学医师分会常委，中国医师协会康复医学医师分会疼痛专业委员会副主任委员，中华医学会麻醉学会委员和神经外科麻醉专业组组长，中国民族卫生协会理事，北京医师协会麻醉科专家委员会主任委员，北京麻醉专业委员会常委，北京市国外来华行医甄查考核麻醉专业主任委员，北京市临床麻醉和疼痛治疗质量控制和改进中心首任主任，首都医科大学麻醉学系副主任，《麻醉与监护论坛》副主编，《中华麻醉学杂志》和《中国疼痛医学杂志》等杂志编委。

主编《实用呼吸机治疗学》、《头面部疼痛治疗学》、《麻醉学英汉、汉英词汇》等著作。主译《神经外科麻醉手册》、《麻醉医师必读丛书——疼痛医学》。主要研究方向：神经外科麻醉、脑保护、血液保护和头面部疼痛的治疗。承担和参加完成国家七五攻关、八五攻关、国家973项目、国家863项目、国家自然科学基金、国家体育总局、北京市科委、北京市卫生局等科研课题16项。已在国内外发表论文二百余篇，获科研成果奖13项。已培养博士后3人、博士研究生16人、硕士研究生50 人。

电子邮箱：wbgttyy@sina.com

徐铭军，医学硕士，副教授、主任医师、硕士生导师。现任首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任。2003～2004年赴法国儒勒·凡尔纳大学妇产中心医院学习分娩镇痛、产科麻醉，现担任世界疼痛医师学会中国分会分娩镇痛专业委员会主任委员，北京医学会麻醉专业委员会委员、北京医师协会麻醉学专业专家委员会委员、中华医学会麻醉学分会青年委员会委员等。

近年来一直从事妇产科麻醉，研究方向是分娩镇痛和高危产科麻醉。承担数项科研课题，获得二项国家专利，近三年核心期刊发表论文三十余篇，参与六部专业书籍的编写和五部书籍的翻译。组织举办了四届国家继续教育项目“全国妇产科麻醉与分娩镇痛学习班”，在分娩镇痛和产科麻醉方面有丰富的经验和独到的见解。

电子邮箱：snake650222@163.com

廖刃，男，1975年6月出生，医学博士，主治医师。2000年毕业于华西医科大学临床医学七年制，获得医学麻醉学硕士学位，此后于四川大学华西医院麻醉科工作。2006年3月～2007年3月，由中华医学会奖学金资助，在新加坡中央医院学习，进行临床麻醉培训。2008年6月完成博士课题及论文撰写，获得医学博士学位。自工作以来，第一作者身份在国际SCI、Medline收录杂志、国内核心期刊和统计源期刊发表论文十余篇，参与编写和翻译《麻醉与危重医学》、《临床循证麻醉学》、《YAO & ARTUSIO麻醉学》（第6版）等教材和专著的相关内容，并以主研身份参与两项国家自然科学基金的实施。现担任华西医院麻醉科主治医生，骨科麻醉专业组组长，四川省医学会麻醉专委会秘书，主要研究方向为骨科麻醉和血液保护。

电子邮箱：liaoren7733@163.com