岳 云 张 忱

首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科

1 术中知晓的定义和最新分级

术中知晓是指全身麻醉后患者能回忆术中发生的事情，是全麻手术中患者意识存在的标志。通常通过术后不同时间重复询问患者针对外显记忆的5个特殊顺序的问题来判断：（1）你入睡前能记得的最后一件事是什么？（2）你醒来后能记得的第一件事是什么？（3）在入睡和醒来之间你能记得什么事吗？（4）你在手术中做梦了吗？（5）你在手术中感觉最坏的是什么？当患者对手术过程有明确清晰的描述，经主管麻醉医生或手术医生证实为手术期间发生的事件，即可判断为有术中知晓。

最新的术中知晓分级标准将术中知晓分为5级。0级：无知晓；1级：仅存在听觉；2级：触觉感知（如手术操作，气管插管）；3级：痛觉感知；4级：感知麻痹（如不能动，说话或呼吸）；5级：感知麻痹和痛觉。如患者对主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感的知晓事件则附加“D”分级。这一分级标准临床评估一致性好，将有助于今后术中知晓的研究。

2 术中知晓发生率

术中知晓是全身麻醉的一项较为罕见的不良事件，其发生率在国外的大样本多中心研究多为0.1%到0.2%左右。美国知晓率为0.13%。儿童的术中知晓率一般认为高于成人，从0.8%至1.2%左右。我国以前只有一些小样本的术中知晓调查，知晓发生率明显高于国际水平，其中开颅手术知晓发生率为1%，普通手术为2%，心脏手术高达6%。2009年发表在Acta Anaesthesiol Scand杂志上一项国内大样本多中心成人术中知晓调查显示，明确判定有知晓的是0.41%（46例/10 931例），可疑知晓的也占0.41%。并证实与知晓相关的危险因素包括：ASA分级、既往麻醉手术史和麻醉方法。ASA分级3～4级，既往有手术麻醉史，使用全凭静脉麻醉的患者知晓风险较高。此研究也说明我国术中知晓的发生率确实高于国际水平数倍。而以上数据的得出主要来自国内较高水平的医疗中心，如综合全国平均情况，此数字可能更高。

术中知晓是一项严重的全麻并发症，虽然是小概率事件，但会对患者造成严重影响，甚至会发展为创伤后应激综合征（PTSD）。发生术中知晓的患者常有听觉的感知和回忆，其次为痛觉、麻痹、焦虑，少部分人有视觉、濒死、窒息等记忆。70%经历术中知晓的患者术后会出现睡眠障碍、噩梦、回想、焦虑、惧怕手术甚至医院等情况，严重者需要心理辅导。术中知晓对患者和麻醉医生来说都是严重的问题，国外针对麻醉医生的诉讼有2%是关于术中知晓。

3 术中知晓的预防

3.1 常规麻醉深度监测

其中包括：麻醉药物的剂量，浓度；患者体征（有无出汗、流泪、体动、瞳孔大小等），血压，心律等。不敏感而且缺乏特异性，用来预防知晓作用甚微。但这并不是说明这些常规监测不重要，事实上，随着麻醉技术的进步和经验积累，术中知晓的发生率已在逐步下降，据国外数据 1980年创伤患者手术知晓率为43%，15年后降至1%；产科麻醉知晓率由1%左右降至0.26%。对大多数患者而言，常规监测已能满足临床麻醉维持的需要，且花费甚少。

3.2 监测麻醉深度的神经电生理学指标的研究和应用发展

全麻药作用的靶器官-大脑，是人的意识与记忆产生的生物学基础。监测主要源于脑电图数据的分析，如脑电双频谱指数（BIS）、脑电功率谱分析、脑状态指数（CSI）、熵指数 [包括反应熵（RE）和状态熵（SE）]、Narcotrend、患者状态指数（PSI），以及听觉诱发电位（AEP）、听觉诱发电位指数（AEPI、AAI）等。其中BIS、AAI、Narcotrend已经先后获得FDA的批准用于麻醉镇静程度的监测。美国麻醉医师协会（ASA） “关于术中知晓和脑功能监测的指导意见”提倡多种监护方法，常规监测和脑功能监测综合判断麻醉深度。但脑功能监测并非常规进行，应该先评估患者是否存在知晓风险，再决定有无应用此类监测的必要。

3.3 BIS监测进展与评价

BIS是FDA于1996年批准用于监测麻醉深度和镇静水平的方法，在2003年作为预防知晓的设备批准上市。因此相关临床研究开展最多，其它麻醉深度监测手段也常与之进行比较。

研究已表明BIS与许多麻醉药物（异丙酚、咪达唑仑、异氟烷、七氟烷、地氟烷等）的浓度有良好的相关性，其中与异丙酚的相关性最好。BIS可以很好地预测以对指令和触觉刺激的反应来判断的镇静深度。

BIS是唯一进行过预防术中知晓大样本研究并证明有效的麻醉深度监测。Ekman等的BIS预防知晓研究表明，知晓率由0.18%（历史对照）明显降至0.04%。Myles的B-Aware研究，将BIS用于有知晓风险的患者指导麻醉，结果较对照组知晓率下降了82%（2/1 238比11/1 225）。

美国华盛顿大学（圣路易斯）发表在 New England Journal of Medicine上一项研究，对比BIS监测（维持BIS 40～60）和呼气末麻醉气体浓度（ETAG）监测（维持ETAG 0.7～1.3MAC）在吸入麻醉中预防知晓的作用，两组术中知晓发生率无统计学差异（2/967比2/974）。此项研究样本例数偏少，不足2 000例。最近，该研究者进行了一项30 000例大样本比较BIS和ETAG监测预防知晓效果的研究，而且加入了预警机制（BIS＞60或MAC＜0.5）。同时，还有一项6 000例高知晓风险患者应用BIS和ETAG监测预防知晓的调查作为补充，结果值得期待。国内一项关于应用BIS监测预防全静脉麻醉知晓的多中心、大样本的研究也在进行中。可见，预防知晓是全世界范围麻醉的目标。

BIS监测并不能完全避免术中知晓。这包括两方面的原因。首先，监测BIS不代表能及时发现麻醉减浅和给予相应处理。因此，适当的预警可能比BIS本身更重要，目前已有研究得出了关于BIS指导下闭环输注异丙酚麻醉可行的结论。另一方面的原因，是由于BIS本身的缺陷造成的。BIS是整合了脑电的能量和位相信息，经特殊的演算方法得到的从0～100的线性指数。它是通过使用镇静药达到显著区别镇静状态的大样本人群的脑电参数得来的。因此，BIS在监测意识消失和恢复时，存在个体差异，在BIS值显示较深麻醉时仍有出现知晓的报道。BIS受到麻醉药综合作用的影响，也就是由不同麻醉方案得到相同的BIS值，并不意味着有相同的麻醉深度。BIS还受到术中很多因素的影响：如肌松药，体位，低温，应用麻黄素、肾上腺素、异丙肾上腺素等有中枢兴奋作用的药物。BIS值的得出由于需要一定时间对原始脑电图进行数学处理，故有滞后性。综合上述情况，维持BIS在40～60之间，并不能完全避免术中知晓。

岳云牵头的一项国内多中心临床研究发表在2009年Anesthesia & Analgesia，发现国人丙泊酚靶控输注下意识消失界点对应的丙泊酚血浆和效应室EC50分别是3.8 µg/ml和2.2 µg/ml。50%患者意识消失的BIS是58.4。而Kenny报道的白种人意识消失的丙泊酚血浆和效应室EC50分别为5.2 µg/ml和2.8 µg/ml，50%患者意识消失的BIS是70.9。国人意识消失界点对应的丙泊酚效应室和血浆EC50明显低于国外白种人相同实验条件下的结果。国人达到意识消失时的BIS值也明显比白种人低。在完全相同的实验条件和研究方法下，国人在较“浅”的血浆浓度和效应室浓度下（明显低于国外白种人的报道）就达到了较“深”的麻醉镇静状态（BIS也较国外结果为低）。本研究与Kenny研究组的结果在界定意识消失的标准上是一致的，如果以此作为临床麻醉目标点（End-point），是否可以推测用BIS监测麻醉镇静深度方面，国人与白种人之间也存在差异。适合国人的BIS麻醉镇静范围也尚待进一步研究和确定。根据BIS的工作原理，这一推断是完全可以成立的。

3.4 其它脑功能监测指标

近年发展起来的众多神经电生理指标，如脑电功率谱、BIS、AEP、脑电非线性动力学分析参数、熵（Entropy）、CSI、Narcotrend等。毕竟只是分析手段的变化，而并未跳出脑电波活动的范畴。在麻醉深度监测上没有带来革命性的突破。由于麻醉中知晓的发生率较低，要验证一个神经电生理监测指标预防知晓是否有效，需要上万的样本量。耗费人力物力较大，伦理委员会可能不会再批准与BIS监测指标类似的研究。因此缺少大样本、随机、对照的研究来验证其预防术中知晓的作用。

目前，还没有一种麻醉深度监测指标能明确判断针对每个患者的意识清醒和意识消失的界限。因此，准确发现全麻中的知晓仍是一项艰巨的挑战。

4 关注麻醉过深会增加手术后死亡率

认为预防知晓只需简单加深麻醉的观点显然是不全面的。患者有无必要去耐受一个深麻醉？近来研究已证实加深麻醉的深度可能导致术后其他并发症，过度镇静与术后死亡率高有关联。Monk研究表明，过深的镇静是非心脏手术术后一年死亡率增高的危险因素。Sandin等2009年研究证实术后1年死亡率与BIS＜45之间有统计学关系，这一结果可以扩展至术后2年的死亡率（n=4 087， 随访2年）。深麻醉术后一年死亡率明显增加值得关注。

Myles的B-Aware研究的进一步分析结果提示，尽管BIS监测本身不影响重要的结果，但是将BIS维持在40～60之间是能够降低死亡率和发病率的。

意识到这个问题后产生了各种各样的疑问。低BIS只是并存疾病和死亡临近的一个标志，还是优化术中的BIS水平将改善高危患者的预后？高危患者对麻醉药的敏感性是否比较为健康的患者更高；在高危手术患者中，是否也应该维持BIS在理想的水平？术中低BIS值是否可以辨别出那些通过加强术后管理能够改善预后的患者？现在我们意识到了催眠状态和死亡率之间存在着联系；是时候采取下一步措施去更好地理解该问题了。

5 特殊人群——小儿和产妇的术中知晓

针对小儿术中知晓的研究较少，主要是研究方法学上的困难。为了提高小儿术中知晓检出的准确性，应对访视模式进行调整和改进以适应小儿的认知发育水平。对知晓患儿的精神心理方面的研究尚待深入。目前已有的脑电监测技术是否能有效地降低小儿术中知晓的发生率尚需求索。

小儿脑电图与成人脑电图存在明显不同，BIS运算法则由成人脑电资料发展而来。岳云等的研究证实，在相同的丙泊酚血浆和效应室浓度下，小儿与成人之间BIS值差距较大。在意识消失和意识恢复时，幼儿组BIS值明显高于成人组。提示用成人BIS监测仪用于小儿存在较大偏差。

产科麻醉中的难题是全身麻醉下剖宫产要保证母亲和胎儿氧合满意，既要限制药物向胎儿的传输又要维持母体的舒适。矛盾双方的平衡随着年代而不断地变化。早期产妇术中知晓高达26%。目前平衡向母亲的舒适性方面倾斜，术中知晓明显减少。澳洲和新西兰麻醉学院的一项试验，研究了1 095例剖宫产的患者，术后随访763例患者，发现有两例患者有术中知晓，占0.26%。

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黄文起，男，教授、主任医师、博士生导师，现任中山大学附属第一医院麻醉科主任。广东省第十届政协委员。《中华麻醉学杂志》栏目编委、《临床麻醉学杂志》常务编委、《国际麻醉学与复苏杂志》常务编委。2010年《中华医学百科全书》麻醉学卷编委。现任全国卫生专业技术资格考试专家委员会委员；卫生部全国继续医学教育委员会学科组成员；中华医学科技奖第二、第三届评审委员会委员；中华医学会麻醉学分会常务委员。中国医师协会麻醉学分会副会长。广东医学会麻醉学分会副主任委员、广东医学会疼痛学分会常务委员、广东省医师协会麻醉学分会副主任委员。美国麻醉学会（ASA）会员。主持多项科研项目，发表署名论文超过250篇。

电子邮箱：Huangwenqi86@yahoo.com.cn

岳云，男，教授、主任医师、博士生导师，现任首都医科大学麻醉学系副主任、首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科主任。中华医学会麻醉学分会常务委员兼秘书长，北京医学会麻醉学专业委员会主任委员，美国Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia杂志编委，国内中华麻醉学杂志等多本杂志的编委、常务编委、副主编。毕业于第四军医大学医疗系和中国协和医科大学研究生院。曾赴加拿大西安大略大学麻醉科作访问学者。主要研究方向：麻醉与脑功能；器官移植麻醉与危重症监测。与国外知名大学和学者学术交流频繁。建有特色的活体脑和脊髓微透析实验室。承担多项国家和北京市自然科学基金等项目。发表论文200多篇，其中SCI收录期刊论文二十余篇；主编、参编专著二十余部，获多项北京市和中华医学科技进步奖。

电子邮箱：yueyun@hotmail.com

谢仲淙，博士。1985年毕业于徐州医学院；1985～1989年在南京医学院附属江苏省人民医院麻醉科做住院医生；1989年赴美并于1994年在韦恩州立大学取得药理学博士；1994～1996年在哈佛大学进行博士后研究；1996年通过美国医生执照考试；1997年起在哈佛大学医学院附属麻省总医院麻醉、危重和疼痛科做住院医生，2000年毕业后留校工作。

现为哈佛大学麻醉学副教授, 哈佛大学医学院附属麻省总医院麻醉、危重和疼痛科老年麻醉研究室主任，主要从事胸外科和产科的临床麻醉工作。目前的科研项目包括调查围手术期因素（例如低氧、低碳酸血症以及麻醉药物）对老年痴呆病发病机理的影响和研究手术后认知功能障碍的发病机制。是麻省总医院肺移植麻醉组成员。

电子邮箱：zhongcong_xie@hms.harvard.edu