王文丽 宫璀璀 王广兰 刘爱玲 孟明利 陈湘林

中国人民解放军第153中心医院（河南 郑州 450042）

1 病例资料

患者，男，23岁，某军校学员。于2008年6月 10日参加五公里越野训练时昏倒，20分钟后清醒，伴体温升高至39℃，经治疗体温恢复正常。次日开始出现咖啡色尿且量少，乏力，纳差。在校医院经对症治疗效果不明显。6月15日晚出现恶心、呕吐，肢体抽搐，意识不清，伴牙关紧闭。急诊入我院。

入院查体：心率72次/分，血压 150/110mmHg，神志清，精神差，自动体位，全身皮肤无出血点，全身水肿，双下肢重度指凹性水肿。B超提示：双肾弥漫性损伤伴体积增大。实验室检查：血红蛋白119g/L，白细胞10.6×109/L，中性粒细胞 0.83，淋巴细胞0.14，尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿素 40.0mmol/L，肌酐 1385.5μmol/L，CO213.0 mmol/L，钾 6.11mmol/L，钠 124.0mmol/L，氯 87.6mmol/L，糖7.29mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）352U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)134 U/L，总胆红素7.6μmol/L，直接胆红素 2.4μmol/L，乳酸脱氢酶 273U/L、肌酸激酶（CK）1207U/L、肌酸激酶同功酶（CK-MB）28U/L。入院后病人阵发性抽搐，每次持续约5～10min。临床诊断：急性肾功能衰竭（横纹肌溶解）；脑水肿。给予血液透析，抗感染，维持水、电解质、酸碱平衡，保肝，促进肾小管再生，营养饮食等综合治疗。住院73天，临床症状消失，尿量正常，实验诊断指标恢复正常，病情稳定。病人要求出院。2周后门诊复查：尿素 3.93mmol/L，肌酐 70.3μmol/L，总胆红素 20.1μmol/L，直接胆红素 4.1μmol/L，CK 310.7U/L，CK-MB 16.1U/L，AST 38U/L，ALT 41U/L。

2 讨论

五公里越野是部队军事训练科目之一，因剧烈运动出现血尿和蛋白尿的病例在临床上多有报道，严重的可继发横纹肌溶解症，甚至发生急性肾功能衰竭。本例患者运动前身体健康，训练时昏倒20分钟后清醒，体温升高。7天后出现阵发性抽搐、恶心、呕吐、小便色深量少，发生急性肾功能衰竭（ARF），其发病应与剧烈运动有关。

剧烈运动引起 ARF，发病原因不明［1］。（1）高温脱水。本病例发生在6月，气温较高。有报道提出高温训练导致大量出汗，脱水，运动时全身血液分布不均，导致有效血容量下降和肾脏缺血［2］，引起肾小球滤过率极度降低。（2）运动使肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）活跃［3］。RAAS在调节血压和水、电解质平衡中起重要作用，可引起肾小球动脉收缩、破坏滤过屏障，降低肾小球滤过率，使肾血流量下降，影响盐的重吸收。（3）横纹肌溶解（RM）。剧烈运动导致肌纤维部分坏死致RM。肌肉损伤后释放肌红蛋白、血清酶类增高、炎症渗出物增多可造成肾小管腔阻塞，使原尿下流受阻。管腔积尿肿胀又会增加肾内压力，使肾小球滤过率进一步下降，出现肌红蛋白尿［4］。该病人训练后次日尿液呈咖啡色，血清CK及其同工酶升高，亦是横纹肌溶解的主要特征之一。CK和CK-MB升高程度与病情严重程度相关，升高幅度越大提示疾病越严重。（4）肾缺血再灌注自由基损伤。剧烈运动时机体血液分布不均，肾血流量急剧下降，造成肾缺血。过度刺激和个体差异使机体处于氧化应激状态。运动停止，肾血供应恢复正常形成缺血后的“再灌注”。组织缺血（氧）再灌流（注）（氧合）损伤与一些疾病的发生发展密切相关［5］。肾脏比其他器官更容易发生缺血再灌注引起的氧自由基损伤［6］。有研究报道，战士五公里越野训练后尿蛋白含量上升，阳性率升高，MDA水平升高，表明运动后尿蛋白增加可能部分是氧自由基损伤的结果［7］。胆红素是体内重要的脂溶性抗氧化剂，对超氧化物歧化酶（SOD）下降有保护作用，对急性运动所致的自由基生成有明显的清除作用。本例患者入院时总胆红素7.6μmol/L，直接胆红素2.4μmol/L，出院后复查总胆红素 20.1μmol/L，直接胆红素 4.1μmol/L，提示剧烈运动后产生大量自由基，胆红素作为抗氧化剂被消耗，含量降低。（5）高血钾主要是由于肾脏排泄功能障碍及大量钾离子从细胞内转移到细胞外所致。低血钠症是急性肾衰竭的常见表现，主要为稀释性低钠血症，体内总钠正常，因水分过多或钠分布异常所致。本病例丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶升高，提示可能造成肝细胞损伤。

剧烈运动应警惕发生肾损伤，当出现泡沫尿、血色尿、咖啡色尿等尿液颜色改变及少尿、无尿，肌肉剧烈疼痛时应及时行尿液检查及相关治疗［8］。剧烈运动引起ARF，如能诊断及时、治疗得当，一般都可痊愈。若在进行对症治疗的过程中给予稍大剂量的抗氧化剂，可能会加快病情的康复。

［1］陈洪，周春华.高强度军事训练致急性肾损伤及动物模型的研究. 解放军医学杂志，2007，32（12）：1304-1305.

［2］吴广利，王丽晖，张军霞.5公里越野跑致肾损伤34例.人民军医，2004，47（9）：515-516.

［3］陈洪，周春华.高强度军事训练致肾损伤的研究进展.军医进修学院学报，2007，28（5）：384-385.

［4］丛玉隆，王传新，王谦，等.检验与临床诊断肾病分册.第1版，北京：人民军医出版社，2006.230-231.

［5］陈瑗，周枚.自由基医学基础与病理生理.第1版，北京：人民卫生出版社，2002.28-32.

［6］常波，衣雪洁，张玉玲.运动时肾脏自由基代谢与肾功能异常. 四川体育科学，1997，80（3）13-16.

［7］王文丽，刘志，何培霞，等.战士5公里越野训练氧自由基代谢及抗氧化剂的保护性作用.实用医药杂志，2008，25（11）：1383-1384.

［8］李猛，周春华.剧烈运动引起的肾损伤.北京医学，2008，30（10）：616-618.