张霞

（昆明市第一人民医院暨昆明医学院附属甘美医院检验科，云南昆明 650011）

在医学检验中，血细胞分析是最为常用的项目之一，随着各种类型的血细胞分析仪应用于临床，使我们更容易地识别各类贫血。如血常规筛查出的大细胞性贫血已越来越引起临床医生的重视和警惕，因为随着人们生活水平的提高，由维生素B12或叶酸缺乏所致的巨幼细胞性贫血已明显降低，其他原因所导致的非巨幼细胞性大细胞性贫血病种则明显增加，特别是一些恶性血液疾病。为进一步了解大细胞性贫血的病因分布及形态特点，2007年1月～2008年6月，笔者利用SYS-1800I血细胞分析仪对503例我院内科贫血患者进行了统计，共发现了大红细胞性贫血患者70例，并对其进行了病因学、形态学及其他相关实验室研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组为2007年1月～2008年6月实验室确诊的大细胞性贫血患者70例，其中，男40例，女30例；年龄17～84岁，平均43.5岁。

1.2 实验室检查

所有病例分别做了血常规、网织红细胞计数、叶酸和维生素B12、外周血细胞形态学、骨髓细胞学等检测。

2 结果 见表 1。

表1 70例大细胞性贫血最终确诊结果

3 讨论

本文结果表明骨髓增生异常综合征（MDS）已成为我院大细胞性贫血的第一位，且与其他大细胞性贫血在细胞形态学方面改变有一定的重叠性。MDS是一组异质性很强的造血干细胞异常的克隆性疾病，部分患者可转化为急性非淋巴细胞白血病[1]，其多见于老年人，男、女均可发病，约80%的患者年龄>60岁，国内报道偏低，平均年龄>40岁[2]。我院MDS平均年龄为43.5岁，与文献报道基本一致，但是仍存在年龄年轻化趋势，可能与环境污染、外出务工人员接触有关化学物质有关，其形态学表现，①红细胞发育异常：外周血中大红细胞增多，红细胞大小不均，可见到巨大红细胞（直径>2个红细胞）、异形红细胞、点彩红细胞，可出现有核红细胞；骨髓中幼红细胞巨幼样变，幼红细胞可有多核、核畸形、Howell-Jolly小体，铁染色可出现环状铁粒幼红细胞。②粒细胞发育异常：外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如，可见假性Pelger-Huet样核异常[3]，或核分叶多；骨髓中出现异型原粒细胞，幼粒细胞核浆发育不平行，中性颗粒减少或缺如；幼粒细胞常见巨型变，可见环形核幼粒细胞。③巨核细胞发育异常：外周血中可见巨大血小板。骨髓中出现小巨核细胞，包括淋巴细胞样小巨核细胞、小圆核样小巨核细胞，或有多个小核的大巨核细胞。

巨幼红细胞性贫血（MA）是因维生素和（或）叶酸缺乏导致脱氧核糖核酸合成障碍而引起的大细胞性贫血[4]，其外周血形态学表现是：成熟红细胞多呈卵圆形，白细胞和血小板亦减少，中性粒细胞分叶过多（5叶者>5%或6叶者>1%）；骨髓增生明显，红系呈典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞>10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨幼变，特别是晚幼粒细胞改变明显，核染色质疏松、肿胀，巨核细胞有核分叶过多，血小板生成障碍。

溶血性贫血（HA）为多种原因引起红细胞寿命缩短所致的贫血[4]，其血液学主要表现为红细胞系明显的代偿性增生。其成熟红细胞大小不均，易见大红细胞、嗜多色性红细胞，Howell-Jolly小体、Cabot环、点彩红细胞等。反复发作的慢性HA（如自身免疫性HA）可有明显的类巨幼变晚幼红细胞。另外，在不同原因所致的HA中，有时出现特殊的异形红细胞增多，如球形细胞、靶形细胞、裂细胞等，对病因诊断具有一定的意义。

白血病是因造血干/祖细胞全分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤，主要表现为外周血和（或）骨髓中原始及早期细胞明显增高。≥30%ANC（all nucleated cell，所有有核细胞），红系可见病态造血。另外M6型红细胞病态造血明显易见。成熟红细胞多呈大细胞性改变，与文献所报道的白血病其成熟红细胞形态多无明显异常，少数病例可见红细胞大小不均有所不同[4]。

化疗药物所致的大细胞贫血是由于化疗药物干扰红细胞正常发育，影响细胞的DNA及RNA合成而出现的大细胞性贫血。其成熟红细胞常表现为明显大小不一，以大红细胞及巨大红细胞为主，易见嗜多色性、嗜碱性红细胞及病态造血幼红细胞。外周血亦可见幼稚粒细胞，是由于骨髓造血在化疗药物刺激下，较多的不成熟细胞提前从骨髓释放入外周血，随着化疗的深入，外周血细胞形态改变增多，化疗结束后，外周血细胞形态变化减少，提示骨髓造血进入恢复期[5]。粒系可见类巨幼样变，分叶明显增多，中毒颗粒，空泡及畸形核。巨核细胞亦可表现为巨幼样变，核分叶增多，核分叶之间无核丝相连。血小板可见巨大血小板及巨幼样改变血小板。

恶性贫血是由于内因子缺乏所致维生素B12缺乏的巨幼细胞性贫血，其维生素B12水平降低的程度低于一般维生素B12缺乏者；细胞形态学的改变类似于巨幼细胞性贫血，鉴别点依赖对内因子的检测[6]。

从上文可看出病态造血是MDS诊断的关键。但是病态造血又并非MDS所特有，骨髓中红系增生容易和HA相混淆，一部分HA患者，尤其是反复发作的慢性HA患者（如自身免疫性HA）可有明显的类巨幼变晚幼红细胞，易与MDS中的RA混淆。检查血中网织红细胞计数及溶血性项目并密切结合临床分析，通常可作出鉴别诊断。另外，如有条件的医院，可做染色体核型检查，MDS可见异常，而溶血性贫血为正常[7]。

另外红系的巨幼样变又易和MA相混淆，MDS与MA有相似的和部分重叠的形态学特点，但两者细胞学异常的重心不一。MA多具有形态典型和数量显著的巨幼变细胞，而MDS则无，检测血清叶酸和维生素B12，两者又明显不同。若难以鉴别诊断时，则首先疑似MA，可采取试验性治疗[6]。如MDS治疗效果差，而MA经叶酸或维生素B12治疗后，可使巨幼红细胞较快发生改善，用药6 h后骨髓开始变化，24～72 h后巨幼红细胞逐渐消失，粒系和巨系在2个月内恢复，贫血得到改善[8]。

外周血出现幼稚粒细胞又容易和白血病相混淆。故在诊断MDS时，既要仔细观察血象、骨髓象中各系统有无病态造血，还要排除上述各种疾病，同时进行其他检查和临床治疗追踪观察，并结合临床表现综合分析判断，这样才能保证诊断的正确可靠。

[1]王鸿利.血液学和血液学检验[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:194.

[2]张伟华,范星火,李殿青,等.骨髓增生异常综合征27例临床分析[J].中国实用内科杂志,2000,20(2):110.

[3]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:157-158.

[4]陈文彬.诊断学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:289-290.

[5]李艳华,韩素贵.放疗化疗对恶性肿瘤患者外周血细胞形态的影响[J].疑难病杂志,2004,3(4):243.

[6]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:16-17.

[7]卢兴国.骨髓细胞学和骨髓病理学[M].北京:科学出版社,2008:761-762.

[8]郭笑如.难治性贫血与巨幼细胞性贫血细胞形态学鉴别分析[J].西南军医,2009,11(2):282.