张芳

（河南省濮阳市人民医院麻醉科，河南濮阳 457000）

妇科腹腔镜手术由于创伤小、恢复快、术后并发症少等优点，已在临床上广泛应用。如何提高手术麻醉的安全性，达到麻醉平稳、苏醒迅速，增加手术周转是麻醉医师不断探索的重要课题。笔者对连续硬膜外麻醉与气管内插管全麻在妇科腹腔镜手术中的应用效果进行对比观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2007年2月～2009年2月择期行妇科腹腔镜手术的患者 56例，年龄 21～56 岁，体重 43～71 kg，ASAⅠ～Ⅱ级，其中，输卵管妊娠行病灶切除术33例，卵巢肿瘤切除术17例，附件切除6例。所有患者术前均无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患及其他硬膜外麻醉或全麻禁忌证，按随机和均衡原则分为硬膜外组和全麻组各28例。两组患者在年龄、体重、ASA分级及术式等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

术前常规肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 mg，患者进入手术室后建立上肢静脉通道开放静脉，持续监测血压（BP），心率（HR），心电图（ECG）及脉搏氧饱和度（SpO2）。 硬膜外组：紧闭面罩吸氧，选取 L1～2或 L2～3为硬膜外穿刺点，穿刺成功后先予以2%利多卡因试用量3～5 ml，继以0.75%罗哌卡因10 ml维持。阻滞平面上界控制在T6～8，未达到时可追加2%利多卡因5～8 ml，麻醉平面出现后即肌注杜氟合剂2 ml，麻醉平面满意后静脉滴注度冷丁50 mg。全麻组：以咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg、维库溴铵 0.08～0.10mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行全麻静脉诱导，气管插管后接麻醉机控制呼吸。设置潮气量为8 ml/kg，呼吸频率为12～14次/min，呼吸比1∶1.5。术中静脉滴注异丙酚，间断静注维库溴铵和芬太尼麻醉维持。手术开始时静脉推注芬太尼1 μg/kg，术中根据患者情况酌情静脉注射维库溴铵0.02～0.05 mg/kg，吸入1.5%～2.0%安氟醚麻醉维持。

1.3 观察指标

两组均用多功能监护仪监测BP、ECG及SpO2，分别于麻醉前、气腹后20 min、放气后20 min记录SBP、DBP、HR及SpO2的变化。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差()表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术前各项参数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。气腹后20 min硬膜外组的SBP、DBP及HR较麻醉前和全麻组有明显升高（P＜0.01），SpO2较麻醉前和全麻组明显降低（P＜0.01）。术毕放气后20 min硬膜外组SBP、DBP、HR及SpO2恢复至术前水平，全麻组在气腹和放气后各参数无明显变化。硬膜外组患者气腹后有出现心悸、气促、腹胀痛等不适症状，全麻组患者无不适症状出现，术毕自主呼吸恢复充分，清醒迅速。见表1。

表1 两组气腹前后SBP、DBP、HR及SpO2的变化()

表1 两组气腹前后SBP、DBP、HR及SpO2的变化()

与麻醉前比较，*P＜0.01；与硬膜外组比较，##P＜0.01

组别 指标 麻醉前 气腹后20 min 放气后20 min硬膜外组SBP（kPa）17.9±3.024.2±2.5*17.3±2.1(n=28)DBP（kPa）9.8±0.713.3±2.5*9.4±0.7 HR（次/min）82.5±6.899.0±9.2*85.6±7.0 SpO2（%）99.02±0.4494.79±0.46*98.62±0.52全麻组SBP（kPa）18.3±2.418.0±2.8##18.8±2.5(n=28)DBP（kPa）10.0±1.29.6±0.5##10.03±1.8 HR（次/min）83.3±6.284.8±3.9##90.4±7.0 SpO2（%）99.01±0.3998.26±0.33##99.03±0.42

3 讨论

腹腔镜妇科手术以其微创、有效、术后并发症少等独特优势成为一种标准术式，但手术过程中CO2气腹对人体会产生较大的影响，从而增加了手术麻醉的危险性[1]。腹腔镜手术期间，CO2气腹对呼吸功能的影响主要表现为腹腔内压升高，膈肌上抬致使胸腔容积缩小，引起肺总顺应性和潮气量下降，功能残气量减少，气道压升高[2]。同时CO2经腹膜等脏器吸收入循环系统后使PCO2升高，而CO2具有使交感神经兴奋，儿茶酚胺类分泌增多，血管收缩，心率增快，心脏泵血功能增加等作用[3]。人工气腹的建立导致腹内压升高，使心排血量减少，机体通过增加末梢血管阻力来维持血压，对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、CO2吸收导致的呼吸性酸中毒等[4]。

硬膜外阻滞可阻断多数刺激的传入冲动和交感神经活动，减少儿茶酚胺的分泌和肝脏急性反应蛋白的合成，有助于降低机体应激反应。但单纯硬膜外阻滞往往不能完全克服因气腹导致的恶心、胸闷及肩部疼痛等不适感觉，导致患者术中不安和躁动，出现SpO2轻度下降[5-6]。气管内插管全麻施行机械呼吸，既可保证良好的通气和氧合，又能控制膈肌运动并促使CO2排出，从而可避免SpO2的下降和酸血症的减轻[4]。因此，术中应严密观察患者呼吸循环情况，及时调整呼吸参数以防止高CO2血症及呼吸性酸中毒。本研究表明，全麻组患者由于适当的过度通气以保证供氧，高CO2血症得以减轻，生命体征平稳，术毕自主呼吸恢复充分，清醒迅速，故气管内插管全麻效果优于硬膜外麻醉[7-8]。

总之，气管内插管全麻较连续硬膜外麻醉可消除体位和CO2气腹等所造成的不适，有效抑制腹腔镜妇科手术中的应激反应，使患者生命体征更平稳，是腹腔镜妇科手术较为理想的麻醉方法。

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[2]杨云丽,麻伟青.腹腔镜术中体位对呼吸循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22(3):199.

[3]杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:879.

[4]刘雪秋.腹腔镜妇科手术麻醉临床分析[J].中国现代药物应用,2009,3(9):78.

[5]常江.三种麻醉方法对妇科腹腔镜手术中气腹所致应激反应的影响[J].安徽医学,2007,28(31):251.

[6]李剑,顾其军.硬膜外麻醉复合瑞芬太尼用于腹腔镜妇科手术麻醉观察[J].中国当代医药,2009,16(9):76-77.

[7]黄承志,于伟佳.不同麻醉方法在妇科腹腔镜手术中的临床效果分析[J].中国现代医生,2009,47(15):177,206.

[8]李祺.腹腔镜术中体位对呼吸循环功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22(3):199.