谢 峰，沈 俐，张 萍，吴 平，金耀权，张 弛

（兰州市第二人民医院超声科，甘肃 兰州 730046）

常规超声是诊断胆囊疾病的首选影像学检查方法，彩色多普勒血流显像及能量多普勒是用于判断胆囊占位性病变血供的一种无创手段，超声造影是近年来新型超声技术，通过应用超声造影剂Sono Vue血池示踪剂，清晰显示组织的微循环灌注和肿瘤的滋养血管。本研究应用Sono Vue及低机械指数脉冲反向谐波技术观察44例胆囊实性占位性病变的造影剂灌注时相及变化规律，并与病理对照，旨在探讨超声造影在胆囊实性占位性病变诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2005年10月～2008年11月在我院行超声检查发现胆囊实性占位病变的患者44例，年龄23～76岁，平均（53.6±13.7）岁。临床症状以胆囊结石病史多年复诊23例，以胆囊息肉复诊4例，以右上腹不适、隐痛为主9例，以黄疸为主2例，以消瘦为主1例，正常体检5例。全部病人获得病理结果。

1.2 仪器与方法

仪器为Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头为C5－2，频率为2～5MHz；采用低机械指数CPS对比造影技术，机械指数设于0.05～0.08范围内。造影剂采用 Sono Vue（Bracco，Italy），使用时在 24.98mg干粉中加入无菌生理盐水5ml，振摇制成微泡混悬液。

所有手术病例检查前常规禁饮食。二维超声扫查记录胆囊及疾病部位、大小、形态、边界及囊壁厚度。彩色多普勒测其内血流，然后将仪器至于造影状态，抽取2.4ml以团注法经肘前静脉注入。启动CPS对比造影技术，选择肝实质为参照，连续2～4min观察胆囊和病变的增强表现，包括开始增强时间，增强达峰时间，增强消退时间，增强形态，增强部位、数目。

1.3 统计分析

所有数据用SPSS 13.0软件进行分析。所有检测指标用±s表示，组间比较采用T检验。常规超声结果、超声造影结果与病理结果对照，计算常规超声和超声造影的敏感性、特异性和准确性。

2 结果

44例患者共进行53次超声造影，发现胆囊、肝脏、胆管占位病灶49个，超声造影提示胆囊癌32例，胆囊良性占位性病变7例，胆囊泥沙样结石5例。经病理证实胆囊癌30例，胆囊良性占位性病变9例，胆囊泥沙样结石5例。超声造影诊断胆囊癌的敏感性97.10%，特异性100%，准确性93.80%。造影显示肿瘤侵犯肝脏4例（7个）、侵犯胆管2例、侵犯肝门1例。44例患者造影后病变各项测值比较见表1。

根据病灶与肝组织（表2）、胆囊壁造影结果比较及时间强度曲线分析，将胆囊占位的增强模式分为4种类型：快速充填快速消退型、慢速增强快速消退型、快速增强慢速消退型、慢速增强慢速消退型。与病理对照，良性病灶多与肝组织同步显影，消退时间大于60s；而胆囊癌83.33%为快速充填快速消退型，10.00%为慢速增强快速消退型（60s内减退为低增强），6.67%为快速增强慢速消退型，即胆囊癌病灶低于肝组织回声低于60s者（快速消退型）占93.33%。胆囊良性占位44.93%为快速增强慢速消退型，20.29%慢速增强快速消退型，34.78%慢速增强慢速消退型。

表1 良恶性胆囊占位病变超声造影结果比较

表2 胆囊癌与肝脏超声造影结果比较

44例患者常规超声发现胆囊占位性病灶37个，提示胆囊癌21例，胆囊良性占位12例，胆囊炎1例，与病理结果比较，诊断胆囊癌的敏感性70.00%，特异性43.80%，准确性54.50%。提示肝侵犯2例，胆管侵犯1例，无肝门部侵犯。

与常规超声相比，超声造影多检查出病灶7例，显示肝脏侵犯病灶4例（7个）、胆管侵犯2例、肝门部侵犯1例，明显高于常规超声。

3 讨论

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤[1]，起病隐匿，早期无临床特征，不易发现，容易形成肝侵犯及周围转移，约90%的患者临床作出诊断时已失去手术机会[2]，预后差。Myers等[3]调查胆囊占位在成人中的发病率约为5%。超声、CT、MRI是诊断胆囊占位的主要手段。以往认为超声是筛查的首选方法，但文献报道常规超声在胆囊癌的诊断中有一定的局限性，诊断率23%[4]。随着超声造影技术的不断发展，其在肝脏病变的良恶性鉴别方面已发挥了前所未有的作用[5]，本研究探讨超声造影在44例胆囊占位性病变中的应用，造影提示胆囊恶性肿瘤32例，良性占位7例，胆囊结石5例，病理证实为胆囊恶性肿瘤30例，良性病变9例，胆囊结石5例。超声造影诊断胆囊癌的敏感性97.10%，特异性100%，准确性93.80%。这一结果大大提高了超声在胆囊占位性病变的定性诊断中的作用。

Sono Vue是一种血池示踪剂，始终不离开血管，可很好地实时动态进行微循环灌注观察[6]，因而能准确显示肿块内是否有血流灌注，在胆囊炎、胆泥、胆囊癌、胆囊息肉、胆囊腺瘤等病变的诊断和鉴别诊断方面有独特的优越性。超声造影发现胆囊癌的主要特点为动脉期高增强（图1），较小的肿块为均匀性增强，较大的肿块为不均匀增强，病灶呈现造影剂进快退快的造影特点；胆囊炎、胆泥在造影剂注入后始终未见增强病灶，而这些病灶在二维状态下均呈中等回声，后方不伴声影，不随体位改变而移动，与占位性病变难以鉴别；胆囊息肉（图2）、腺瘤（图3）及局部肉芽肿（图4）等良性病变，主要特点为动脉期高增强或等增强，延迟期回声仍高于肝脏。依靠造影剂充填的时相不同及不同的增强方式，有助于胆囊病变的良恶性鉴别。同时造影后病灶图像清晰，肿瘤边界和形态均可清晰显示（图5），尤其可勾勒肿瘤侵犯周围组织的层次，提示肿瘤的侵袭程度和分期，对临床选择治疗方案有重要价值。本组病例中有2例良性病例误诊为恶性病例，原因为采用目测法评估易受主观因素及视觉分辨力的影响，在良恶性鉴别中有一定的局限性。术后应用时间强度曲线分析显示其延迟期病灶回声消退与肝组织消退保持为同一水平，因而在良恶性病变的鉴别中应用时间强度曲线分析延迟期病灶回声低于同期肝实质回声时间诊断标准，则胆囊癌的诊断率将更高。

超声造影在胆囊占位性疾病中的应用应注意以下几点：①选择合理的胆囊切面，充分暴露所要观察的病灶，避免因为吸气影响造影图像的观察。②造影剂用量可根据肿瘤的大小和患者体态而定，使用不同的仪器和不同的造影模式，造影剂用量亦可不同。如使用IU22超声诊断仪，探头为C5－2，采用低机械指数CPS对比造影技术，机械指数设于0.07时，＜3cm的占位性病变，无明显肥胖者，Sono Vue用量1.2～1.5ml；＞3cm的占位性病变，或明显肥胖者，Sono Vue用量2.4ml；＞6cm的占位性病变，Sono Vue用量3.0ml。③对胆囊小占位性病变，应使用双幅图像模式，有利于感兴趣区域的捕捉。④对于良恶性难以鉴别的病灶，应用时间强度曲线分析图形有助于胆囊癌的诊断。

综上所述，超声造影在胆囊占位性病变中的应用可以明显提高超声鉴别良恶性病变的水平，在临床中有广泛的应用前景。

[1]任晓苏，马耀山，汝晓睿，等.胆囊癌的CT诊断与手术病理对照研究[J]. 中国临床医学影像杂志，2004，12（2）：120-122.

[2]张祥林，王志铭，牛玉军，等.胆囊癌的CT诊断及对手术指导价值分析[J].中国临床医学影像杂志，2005，18(4)：265-275.

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[5]陈敏华，严昆.新型造影剂与灰阶超声造影技术对肝肿瘤的诊断价值[J]. 中华超声影像学杂志，2004，13（1）：38-42.

[6]Zeng GJ,Gao YH,Tan KB,et al.Experimental study of renal VX2 carcinoma with a new kind of ultrasound contrast agents[J].Clin J Med Imaging Technol,2004,20:342-345.