胡雪飞，高建国（湖北省孝感市中医医院超声科，湖北 孝感 432100）

病例 男，17岁，无明显诱因出现脐周部阵发性疼痛，查体：T 36.5℃，P 86 次/min，R 20 次/min，BP 118/67mmHg。腹部膨隆，无肠型及蠕动波，全腹压痛（+），反跳痛（±），以右下腹为甚，局限性肌紧张。 血 WBC 19.6×109/L（N 85%）。夜急诊超声：右下腹阑尾区可见一大小约4.8cm×2.1cm的“拇指样”暗区回声，边界清晰，未见其蠕动，内部可见稠密细小光点回声，分布均匀，无明显流动及翻转 （图1）。腹腔内见最大前后径4.2cm的液性暗区。超声诊断：右下腹含液性肿块（化脓性阑尾炎可能性大）；腹腔积液。次日中午外科手术，术中见：腹腔内大量暗红色血性腹水，右下腹肠管扩张，呈紫黑色，长约40cm，回肠末端见一束带压迫致肠管绞窄梗阻；坏死区距回盲部约15cm处可见一约6cm×3cm的肿大Meckel憩室，阑尾略充血肿大。术后诊断：绞窄性肠梗阻、肠坏死；Meckel憩室。术后10天痊愈出院。

图1 Meckel憩室。

讨论 肠梗阻与急性阑尾炎均是临床常见的急腹症，其典型的临床症状分别为痛、吐、胀、闭与转移性右下腹痛。Meckel憩室又称先天性回肠末端憩室，为卵黄管的肠端未闭所致的一种肠管畸形，如无并发症病人一般无临床不适表现。本例误诊的原因：①单纯的看像论病。右下腹阑尾区见边界清晰、大小约4.8cm×2.1cm的拇指样暗区声像图基本符合超声诊断急性阑尾炎的标准，就先入为主的归为了急性阑尾炎，没有考虑到影像学“异病同像，同病异像”的特点。②超声扫查、分析不全面。检查时没有认真分析探头加压的表现，肿大的阑尾处加压探头疼痛明显，而Meckel憩室则不会出现此征象，临床实践证明疼痛最明显处为病灶所在部位；另外机械地运用一元论，发现一种病变声像图就不认真仔细的扫查其它部位，没有考虑并存病变、主辅病变及并发症的辨证关系，忽略临床相关表现导致误诊。③对肠梗阻并Meckel憩室掌握不全面。Meckel憩室是一种少见的先天性疾病，可以合并出现在各种肠道疾病中。出现持续腹痛、血白细胞增高及腹腔积液不应只想到急性化脓性阑尾炎，也可能是绞窄性肠梗阻，应超声随诊观察腹水量的变化及结合腹腔穿刺进行诊断。肠梗阻并Meckel憩室临床上只表现肠梗阻的各种体征症状，而超声声像图可有合并表现：梗阻以上部位肠管扩张，扩张的肠管内可见大量积气、积液，可见“琴键样”改变声像图，腹腔积液和呈拇指样回声区的憩室回声。检查时还要充分运用探头加压、呼吸运动及实时观察肠管蠕动等各种操作方法。随着超声广泛应用于急腹症的诊断且准确率的提高，临床依赖度也越来越大，这就要求超声医师不仅要有丰富的专业知识，也要有扎实的临床知识、高度的责任心、敏锐的警觉性和科学的诊断思维，对每一例疾病作出正确的诊断提示。本例如能正确提示肠梗阻，病人及时手术可以避免大范围的肠坏死，减轻患者的疾苦，故此教训值得借鉴。