王 洁，邓劲松，袁明远，吴朝辉

（武警广东省总队医院特诊科，广东 广州 510507）

室间隔缺损（VSD）并膜部瘤也称假性室间隔膜部瘤，是室间隔膜周部缺损处在血流长期冲击下由纤维组织增生、包裹、粘连而形成突向右室的膜状结构，是属于VSD的一种特殊类型[1]。近年来随着科学技术的进展，介入治疗也有了很大发展，VSD并膜部瘤已可选择性的进行介入封堵治疗。我院2004～2008年共27例VSD并膜部瘤在介入封堵术前进行CDFI及左室造影检查，现对比分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2004年10月～2008年9月经CDFI检查及左室造影诊断为先天性心脏病VSD并膜部瘤行介入封堵术患者27例，男12例，女15例，年龄2～38岁。

1.2 方法

使用GE VIVID 5及VIVID 7 CDFI诊断仪，探头频率为2.5～5MHz，27例患者封堵术前均经CDFI检查，采用心脏大血管常规切面：胸骨左缘左室长轴、大血管短轴、心尖四腔、剑下四腔切面等，测量VSD并膜部瘤的缺损位置，大小，膜部瘤的形态及缺损位置距主动脉瓣环、三尖瓣环的距离。术前全部行左室造影；穿刺左侧股动脉，分别导入不同型号的动脉鞘及猪尾导管到左心室，在左前斜位的体位进行造影，根椐造影观察VSD并膜部瘤的形态，并测量缺损位置、大小及距主动脉右冠瓣的距离。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS 11.5软件对两种方法数据资料进行配对t检验及相关分析，P<0.05有统计学意义。

2 结果

CDFI检查27例VSD患者中检出伴膜部瘤形成25例，在CDFI检查中VSD并膜部瘤的形态有差别，笔者根据CDFI检查VSD并膜部瘤的形态差异分为4种类型：①囊袋型（图1）：超声可见VSD右室面有一瘤样囊袋结构凸向右室，其中部呈球型膨起；左室面缺损处基底宽、右室面缺损处可见一个或多个缺损口。②瘤样型（图2）：超声可见VSD右室面一瘤样结构凸向右室，其头部呈圆形或分叶状；左室面缺损处基底宽，右室面缺损处可见多个缺损口。③管型（图3）：超声可见VSD右室面有一管状结构凸向右室，其左、右室面缺损口内径相似，形似管状通道。④漏斗型（图4）：超声可见VSD右室面有一漏斗样结构凸向右室，漏斗顶部缺损口小，左室面缺损处基底宽，形成漏斗型。

左室造影27例VSD患者均并膜部瘤形成，但CDFI检查膜部瘤的形态要比左室造影显示直观。CDFI与左室造影对VSD并膜部瘤检出率和形态学比较见表1。

表1 CDFI与左室造影对VSD并膜部瘤检出率比较（例）

从表1可看出CDFI对VSD并膜部瘤检出率为92.6%（有2例CDFI诊断为单纯室缺未列入表内）；左室造影对VSD并膜部瘤检出率为100%，27例均有膜部瘤；二者有显著差异（P<0.05）。对VSD并膜部瘤的形态检查两者无明显差异（P=0.617）。

CDFI与左室造影对VSD并膜部瘤大小及距瓣膜距离比较见表2。

表2 CDFI与左室造影对VSD并膜部瘤大小及距瓣膜距离比较（mm）

图1 室间隔回声失落伴囊袋型膜部瘤。 图2 室间隔回声失落伴瘤样型膜部瘤。 图3 室间隔回声失落伴管型膜部瘤。 图4 室间隔回声失落伴漏斗型膜部瘤。 图5 室间隔缺损封堵术后未见过隔血流。Figure 1. VSD with bag mould aneurysms. Figure 2. VSD with tumour mould aneurysms. Figure 3. VSD with pipe mould aneurysms. Figure 4. VSD with hoppermould aneurysms. Figure 5.After the occlusion of VSD,the cross blood can not be seen.

从表2可看出CDFI、左室造影对VSD并膜部瘤检测，VSD大小两者相关性良好，无明显差异（P＞0.05）；但对VSD并膜部瘤的VSD上缘距主动脉瓣环的距离测值有显著性差异（P<0.05）。

3 讨论

CDFI对VSD并膜部瘤检测有特征性诊断价值，可以实时清楚显示心脏血管内部解剖结构、连接关系和血流动力学变化，本组27例VSD并膜部瘤使用CDFI，在胸骨左缘左室长轴、大血管短轴、心尖四腔五腔、剑下四腔切面，均检测到VSD口大小，可检查到左室面内口及右室面外口不同大小缺损口径，除2例外均可见收缩期向右心腔呈囊袋状、管状或半圆状不规则突出（瘤状、漏斗状）的膜部瘤，27例在收缩期均检测到左向右分流的高速以红色为主的彩色穿隔血流，并用穿隔血流的宽度检测室缺口的大小，CDFI与左室造影对VSD大小比较没有显著性差异（P>0.05）；在27例患者选择封堵器的过程中，证明了CDFI与左室造影所测得VSD口大小，在为选择封堵器型号大小方面起了同等价值作用，为封堵器的选择提供了可靠依据[1]。

本组有2例CDFI只检测到VSD，而未见膜部瘤，原因有两条：一是膜部瘤小，二是膜部瘤靠近三尖瓣隔瓣被忽略，这2例左室造影均见明显膜部瘤结构，因此与左室造影对VSD并膜部瘤检出率比较有显著性差异（P<0.05）。

膜部瘤的形态对选择封堵器及封堵方法有重要价值，对囊袋型、漏斗型的膜部瘤，可以根据VSD出口的大小选用封堵器。如果选择封堵基底部，会出现封堵器过大，易增加主动脉瓣返流及心律失常传导阻滞的几率[2]；对长管型、瘤样型膜部瘤一般是根据VSD左室面内口大小来选择封堵器，一般来讲左室面内口大，右室面出口小或相差无几。封堵器的选择临床医生更依赖左室造影。

封堵术前测量VSD上缘距主动脉瓣环的距离对选择封堵器有重要价值。如果VSD上缘距主动脉瓣环的距离等于零，封堵术后会出现主动脉瓣关闭不全，是VSD并膜部瘤常见的并发症之一，所以准确的测量这个距离是封堵术能否成功的关键之一。本组27例CDFI测量VSD上缘距主动脉瓣环的距离与左室造影比较，测值有显著性差异 （P<0.05）。CDFI测量VSD上缘距主动脉瓣环的距离与左室造影测量所通过的平面是不一样的，左室造影一般是仅通过患者左前斜位35°～60°再加头足位20°平面看其VSD上缘距主动脉瓣环的距离，而CDFI可以通过多个切面，如左室长轴切面、心尖五腔切面、大动脉短轴切面等测量，其立体感强，有一定的准确性，但对伴有主动脉瓣脱垂的患者，CDFI就没有左室造影结果那么直观，测量往往偏小，因此在放封堵器前进行左室及升主动脉造影来选择封堵器更为准确。

膜周部VSD常并膜部瘤的形成，是缺损凸向右心室的一种膜状结构，与右心室相通，其基底部为真正的VSD。膜部瘤的形态多种多样，在病理上分为真性和假性两种，真性室间隔膜部瘤是心脏膜部间隔向右心腔囊袋状突起的一种先天性畸形；而假性室间隔膜部瘤是在VSD自然闭合过程中，因VSD血流的冲击，导致VSD边缘的心内膜纤维增生或与瓣膜、腱索粘连融合向右心室凸起的膜状结构，形态为管状、囊袋状、漏斗状、瘤状（图1～4），并非室间隔先天畸形，无论真性或假性，VSD并膜部瘤均可选择性做封堵治疗。目前CDFI与左室造影对VSD并膜部瘤检测均有其特征性，两者结合使用对选择封堵治疗及提高VSD并膜部瘤封堵术成功率 （图5）均具有重要价值[3]。

[1]Arora R,Trehan V,Kumar A,et al.Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects:experience with various devices[J].J Interv Cardiol,2003,16(1):83-87.

[2]华益民，王一斌.室间隔缺损介入治疗后传导阻滞发生机制探讨[J]. 心脏杂志，2004，16：29-30.

[3]李军，张军，段云燕，等.超声心动图与心血管造影在室缺封堵术中的互补价值[J]. 中国超声医学杂志，2005，21（6）：433-435.