陈 帆

(广东省梅州市中医院外科,广东梅州 514000)

直肠黏膜内脱垂为一种假性的直肠脱垂,为直肠下部黏膜与肌层分离,向下移位,妨碍直肠排空的病证。我们应用PPH术联合消痔灵直肠黏膜点状注射术治疗直肠黏膜内脱垂 31例效果较好,现总结如下。

1 临床资料

共 65例,均为 2007～2009年广东省梅州市中医院外科住院患者,符合西医诊断标准,随机分为两组。治疗组31例,男 13例,女 18例 ;年龄最小 43岁 ,最大 76岁 ,平均(57.3±10.2)岁;病史最长 8年,最短 1年;合并内痔或混合痔 28例,合并子宫脱垂 1例,合并直肠前突 2例。对照组 34例 ,男 14例,女 20例;年龄最小 45岁 ,最大 74岁,平均(56.3±11.7)岁;病史最长 10年,最短 10个月;合并内痔或混合痔 30例,合并子宫脱垂 2例,合并直肠前突 2例。主要临床症状为便秘,排便困难,排便不尽感,排便时间延长,肛门下坠感。均排除结肠慢传输型疾病。

诊断标准参照《大肠肛门病学》[1]中现代医学诊断排便障碍要点制定。①临床表现：有排便时费力,肛门阻塞感,便后肛门坠胀感,多需借助药物协助排便。②直肠指

诊：直肠黏膜松弛,有皱褶感或松弛滑动感。③肛门镜检：直肠下段黏膜壅塞,肠腔仅可见缝隙。④排粪造影：直肠下端黏膜成漏斗状或杯口状影像。按脱垂深度分为轻度(3～15 mm),中度(16～30mm),重度(≥31mm)。

2 治疗方法

两组均进行术前备皮,术前 2h用 2000mL生理盐水灌肠 2次,术前 6h禁食,均采用硬膜外麻醉。肛门及术野用碘伏消毒。手术体位采取侧卧位。器械采用强生医疗器材有限公司(中国)的圆型痔吻合器,型号 PPH01。

治疗组用 PHH术联合直肠黏膜点状注射术。①取截石位,常规消毒术野,扩肛后放入肛管扩张器(CAD33)并固定,通过 CAD33将肛镜缝扎器(PAS33)置入,常规行双荷包缝合,通过旋转 PAS33于直肠黏膜下荷包缝合 2周,远侧缝线距齿状线上 3～4cm,近侧缝线距远侧缝线 1.0～1.5cm(女性患者应防止将阴道后壁缝入)。退出 PAS33,将旋开到最大限度的直径 33mm,痔吻合器(HCS33)砧头深入至荷包线上端,然后将缝线打结,向外用力牵拉结扎线并旋紧 HCS33,击发 90s。取出吻合器,彻底止血。②用1∶1消痔灵注射液 12mL,在肛镜缝扎器(PSA33)导引下在吻合口上、下约 1cm处直肠黏膜下点状注射,每处注射约 1～2mL。术后肛内置入凡士林纱条,外面敷料压迫包扎。

对照组只用 PHH术。手术过程同治疗组①。

两组术后均预防性应用抗生素 5天,后卧床休息为主,48h大便后 PP粉坐浴 5min,肛泰栓换药,每日 1次。必要时口服通便药以助排便。

3 疗效标准

参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标淮》[2]。痊愈：临床症状消失,肛门指诊及排粪造影正常,半年以上无复发。显效：临床症状改善,肛门指诊及排粪造影示脱垂减轻。有效：临床症状减轻。无效：临床症状,肛门指诊及排粪造影无明显变化。

统计学分析采用 SPSS13.0统计软件进行分析,计数资料采用 χ2检验,等级资料采用秩和检验。

4 治疗结果

两组临床疗效比较见表 1。

表 1 两组临床疗效比较 例(%)

两组有效者随访半年,治疗组 30例,复发 2例(6.7%)。对照组 31例,复发 6例(19.4%)。两组差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组复发率低于对照组。

5 讨 论

直肠黏膜内脱垂是因长期腹内压增加,导致盆底薄弱引起。可分为直肠前壁黏膜内脱垂和直肠全周黏膜内脱垂两类。指诊可触及直肠壶腹黏膜折叠堆积,柔软光滑,上下移动,内脱垂部分与肠壁之间有环形沟。肛镜检查时稍加腹压即可见直肠黏膜下垂堆积,似瓶塞样突入镜筒前端开。

目前,本病的治疗常用的有黏膜下注射术,直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术等,但术后容易复发。单纯注射术虽能起黏膜固定作用,但未能切除其下垂多余的黏膜。直肠黏膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术,手术操作复杂,术后痛苦大,住院时间长。1997年由 Pescatori报道采用经肛门吻合器直肠黏膜切除术用于治疗直肠黏膜脱垂[3],1998年意大利 Longo将此技术用于治疗痔的脱垂,Longo认为 PPH环形切除直肠下端 2～3cm黏膜和黏膜下组织,可恢复直肠下端正常解剖结构,使下移的直肠黏膜复位[4]。一般认为,直肠前壁黏膜内脱垂和全周黏膜内脱垂是病程发展过程中的两个阶段。若在病变的初期阶段获得合理有效的治疗,具有非常重要的意义。PPH吻合器切除冗长、松弛脱垂的直肠黏膜,缩短了脱垂的直肠黏膜,消除了病因 。同时,由于吻合口瘢痕的形成,可以使局部黏膜紧贴于黏膜下层组织而使其固定,增强直肠壁固护张力。直肠黏膜间隙注射术可使注射的部位形成较强纤维化组织,加强固定直肠周围筋膜组织支持结构,可防止复发。PPH术联合消痔灵直肠黏膜点状注射术与单用 PPH术在治疗效果和并发症发生方面没有明显的差异,但根据两种手术方法在远期疗效方面将有明显的差异。综合术式疗效确切,损伤小,恢复快,副作用小,远期疗效好。

[1]赵宝明,张书信.大肠肛门病学[M].上海：第二军医大学出版社,2004.603-604.

[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1994.56.

[3]Pasha JN,Austin GA,Keith RN,et a1.Stapled hemorrhoidopexy compared with conventionalhemorrhoidectomy：systematic review of randomized,controlled trials[J].Dis Colon Rectum,2004,47：1837-1845.

[4]Brusciano L,Ayabaca SM,Pescatori M,et a1.Reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidopexy[J].Dis Colon Rectum,2004,47：1846-1851.