杨富松 陈彦章 张秉坤

云南省昆钢医院（650302）

近年来，随着疾病谱的变化，新诊疗技术的开展应用，医疗费用不断增加，人们对健康水平要求的提高以及对疾病预后、功能康复等存在过高的期望等因素，造成医患关系不断恶化，医患冲突愈演愈烈，在各地纷纷上演性质恶劣的医闹事件，对正常医疗活动造成严重影响，甚至严重阻碍医学科学的健康发展。造成这种现状的原因固然很多，但医患之间沟通不深入、不规范是重要因素之一。针对这一问题，我们医院近年来在临床实践和医院管理中做了一些有益的探索，取得了较好效果，介绍如下：

第一，强调患者基础信息的书面采集。

第二，强调患者知情权、选择权，落实病情告知责任和义务。

第三，强调患方及时签字认可。

第四，强调医患交流与沟通，尊重患方，平等交流，获取患方最大的理解、信任和配合，减少误会，减少矛盾和冲突，可以有效减少医疗纠纷和医闹事件的发生。

云南昆钢医院患方确认的患者基础信息

患方于______年______月______日______时，向云南昆钢医院提供的患者个人基础信息如下：

姓名：______性别：男 女年龄：______岁（出生日期______ 年______月______日）民族：

婚姻：______结婚年龄：______岁，现有子______人，女______人。

籍贯：______ 出生地：____________

现在住址：______ 邮政编码：____________

户口地址：______邮政编码：____________

单位：____________邮政编码：______

电话：____________身份证号：______ 医保卡号：______

既往史（受伤、手术、糖尿病、高血压病、传染病等）：____________

过敏史：__________________输血史：有/无，输血量______血型______

吸烟：___支/天，______年，饮酒：___两/天，______年。其他需要向医师提供的相关情况：

现病史（受伤史）：________________________

以下相关人员的健康状况：父母：______ 配偶：______

子女：____________兄弟姐妹：____________

其他：__________________

以上情况属实，记录无误，患者及代理人对此负责。

患者签字：______代理人签字：______与患者关系：______

代理人单位：__________________

电话：____________ ______身份证号：__________________

通过实践证实，这一方法有效解决了上述问题。

为了解决患方知情权，及时与患方沟通，取得患方信任和配合，杜绝事后患方反悔，让病历文书更具有法律意义，云南省昆钢医院设计使用了下面的《云南昆钢医院患方知情同意签字表》和《云南昆钢医院医患沟通知情选择签字认可一览表》。

第五，尽量让患方书面提供现病史及既往史，以使医师书写的病历记录内容更具有法律依据。

第六，尽量让特殊的、风险极大的、预后不好的、估计患方难以接受医疗结果的诊疗项目变为患方主动要求事件，院方为满足患方要求开展工作，以减少患方事后反悔，无理取闹。

最初医师常常根据患方口头提供的姓名、年龄等情况书写出错误的姓名，常常为同音字、小名、别名等，年龄与身份证、户口簿记载不一致，引起之后更改很麻烦，最后在法庭上还起不到证据作用。有些患者常常事后不承认自己入院时口头提供的既往病史、受伤史、传染病史及遗传病史，当医疗结果不满意时，在法庭上说“病历上写的都是医师杜撰出来的，你看我的姓名是错的、年龄也是错的，我本来没什么病，经他这么一医，我就什么病都有”。医院和医师都很冤枉。根据这一情况，云南省昆钢医院设计使用了下面的《云南昆钢医院患方确认的患者基础信息表》。

云南昆钢医院患方知情同意签字书

姓名 ____________男/女 年龄 ______ 岁 住院号______ 科室______ 床号

患者人院后经询问病史，体格检查，结合目前已有的相关辅助检查资料，综合分析，初步诊断为：____________

目前已有的辅助检查资料有：____________

近期拟进行的辅助检查项目有：①血、尿、粪常规 ②血型（ABO、RH） ③血生化（肝肾功、电解质、血糖、血脂、尿酸、心肌酶学、免疫学） ④病原学（甲、乙、丙型肝炎抗原、HIV、梅毒） ⑤肺功能 ⑥X线胸片 ⑦心电图 ⑧B超 ⑨CT ⑩其他____________

目前拟定的治疗方案为：________________________

疾病本身的危险、并发症和本病的预后、及本治疗方案可能出现的风险意外等情况：______________________________

上述情况 ______ 医师已于___ 年___ 月___ 日 ___ 时在___ 科___床旁（医师办公室）详细向患方在场人员解说清楚，患方在场人员表示已充分知情、无疑问，同意医院的诊治方案，并表示同意医师根据病情合理选用医保乙类药物。

患方在场人员知情同意签字如下：

姓名：______与患者的关系： ______单位：____________

电话：____________身份证号码：____________

姓名：______与患者的关系：______单位____________

电话： ____________ 身份证号码：__________________

医师签字：____________

时间：____________

云南昆钢医院医患沟通知情选择签字认可一览表

姓名______性别 男/女 年龄______岁 科室______ 床号______住院号______

因患者病情变迁及诊治需要，医患双方就以下问题进行解释说明，相互探讨，在患方充分知情下达成一致意见并作出理智和负责任的选择，签字如下。

院方说明的病情情况 患方认可，选择，签字情况情况一认可( )拒绝( )签字人与患者的关系( )患方留言情况二认可( )拒绝( )签字人与患者的关系( )患方留言情况三认可( )拒绝( )签字人与患者的关系( )患方留言情况四认可( )拒绝( )签字人与患者的关系( )患方留言

为减少患方不认可诊疗结果，事后反悔，无理取闹。我们尽量让特殊的、风险极大的、预后不好的、估计患方难以接受医疗结果的诊疗项目（比如截肢、恶性肿瘤姑息治疗等）变为患方主动要求事件，院方为满足患方要求开展工作。云南省昆钢医院设计使用了下面的《云南昆钢医院患方要求诊疗申请书》

云南昆钢医院患方要求诊疗申请书

云南昆钢医院：

我因患____________病，于___年___月___ 日入住云南昆钢医院 科，入院后经医师询问病史，体格检查，结合目前已有的相关辅助检查资料，综合分析，诊断已清楚，有关本病所存在的风险、意外、并发症和预后等情况以及可以___医师已于___年___月___日___时在___ 科___床旁（医师办公室）详细向患方在场人员解说清楚，患方在场人员表示知情、认可、无疑问，我们已经充分知情，我以及我的家属已经过认真考虑和再三商讨，在此作出理智并负责任的选择。我们肯请相关医师尽快为我进行__________________为谢！

特此

患者姓名______男/女___岁___床___住院号______

患方申请人员知情签字：（按手印）

姓名：______关系：______单位：______电话：______身份证号码：______

姓名：______关系：______单位：______电话：______身份证号码：______

姓名：______关系：______单位：______电话：______身份证号码：______

姓名：______关系：______单位：______电话：______身份证号码：______

申请人：

申请时间：

云南昆钢医院关于（受伤者姓名）_________受伤经过的说明

（受伤者姓名）___ 于20___ 年___月___日 ___ 时___分左右在（受伤地点）因（列举受伤原因如：跌、摔、被撞、被划等）_______________致使（受伤部位）_________ 受伤。于20 ___ 年___ 月___日___ 时___分左右到云南昆钢医院就诊。

以上所述就是（受伤者姓名）______受伤的大概经过。（供述者姓名）______ 保证以上所供述情况真实客观，如有不实，本人（供述者姓名）______愿意承担一切相关法律后果和经济后果。

受伤经过陈述人（供述者姓名）______ ，与患者的关系：___ ，身份证号码：_________ ：联系电话：_________。

详细住址：_____________________。

证明人签名（需注明姓名、身份证号码、与患者关系、住址、单位、联系电话）：

证明单位签署意见并盖章：

以上是我们多年的实践和探索，在云南省昆钢医院取得了较好效果，并在卫生部医院管理年活动检查中受到表扬，一致认为值得推广应用。