石桥 刘鹏程 王成林 冯飞 江国银

北京大学深圳医院影像中心 广东，深圳 518036

外生型肝癌影像特点分析

石桥 刘鹏程 王成林 冯飞 江国银

北京大学深圳医院影像中心 广东，深圳 518036

目的 分析外生型肝癌的影像特点，提高诊断与鉴别诊断水平。 方法 回顾性分析9例临床证实的外生型肝癌病例。 结果 外生型肝癌瘤体较大（4.5-12.0cm），易坏死或出血。动态增强扫描8例（8/9）动脉期瘤内可见强化，静脉期、延迟期强化程度低于肝实质。肿瘤易侵犯邻近器官及大血管。结论 外生型肝癌具有特殊形态学改变及生物学行为，CT、MRI增强扫描大部分仍具有肝癌强化特点，与其他腹腔或腹膜后巨大占位性病变具有鉴别诊断意义。

肝癌；外生型；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

外生型肝癌起源于肝实质，主要向肝外生长，国内外文献报道发病率在2.5%[1]-4.5%[2]。我院2008-2010年收治外生型肝癌9例，复习临床、影像资料及以往文献资料，以提高诊断及鉴别诊断水平。

1 材料和方法

1.1 一般资料 9例患者，7例经手术病理证实，2例穿刺活检证实。所有病例均为男性，年龄33-70岁，平均年龄51.5岁。 临床表现包括腹胀、腹痛、消s瘦等。7例HBs Ag阳性，AFP 22-420ng/ml，1例肝破裂出血急诊就诊，1例常规体检B超发现腹腔占位。

术前7例行动态CT增强扫描，2例行MRI动态增强扫描，2例行DSA血管造影。

1.2 方法 使用Toshiba Aquilion 16层螺旋CT机,管电压（120kVp）、管电流（150-450 mA，采用Z轴管电流调制技术）、机架旋转时间（0.5秒/圈）、探测器准直层厚（16层×1mm）、螺距（0.9375）、扫描视野（SFOV400mm），腹部软组织重建算法。动脉期采用对比剂跟踪技术，兴趣区设置在膈顶层面腹主动脉上，阈值达到120HU后触发延迟6秒后开始扫描，动脉期扫描完成后延迟25秒开始静脉期扫描，3-5分后进行延迟期扫描。对比剂为碘海醇（300mgI/ml，北京北陆），1.5ml/kg体重，总量约为70-120ml，流率为3-5ml/s，对比剂注射完后再以相同流率注射生理盐水30-50ml。

磁共振机型为Siemens Magnetom Symphony 1.5T，轴位FLASH T1WI序列：TR138ms，TE632ms，HASTE T2WI， TR1000ms，TE60ms，翻转角150°，层厚8mm，间隔1.6mm，扫描矩阵136×256；增强扫描使用动态增强VIBE序列，TR139.2ms，TE10.6ms，翻转角65°，层厚8mm，时间间隔10s，总扫描时间74s，使用造影剂为马根维显0.1mmol/kg经肘静脉注射。

2 结 果

肿瘤位于肝右叶4 例，肝左叶4例，尾状叶1例。肿瘤直径4.5-12.0cm。肿瘤向肝外生长，分别位于肝肾间隙2例，肝胃间隙6例，肝门区1例。1例(1/9)肿块显示蒂状结构，位于左肝，8例（8/9）未显示蒂状结构。3例边界不清，右肾、胰腺及胃小弯侧受累，6例边界较清晰，4例见假包膜样改变。所有肿瘤内部均可见坏死区，1例肿块内出血，1例出现肝包膜下出血。增强扫描动脉期8例肿瘤内见斑片状强化及扭曲血管样强化，1例强化不明显，静脉期及延迟期8例肿瘤强化程度低于正常肝实质，呈相对低密度，内为大小不等坏死无强化区，1例静脉期、延迟期逐渐强化且伴瘤内坏死，术前误诊为肝脓肿。门静脉癌栓1例，肾静脉及下腔静脉受累1例。9例病例均未见远处转移瘤或淋巴结肿大征象。

图1 肝左叶外生型肝癌，瘤内坏死，动脉期强化不明显，术前误诊为肝脓肿 图2 肝左叶外生型肝癌，突出于肝胃间隙内，累及胃小弯侧胃壁 图3 肝左叶外生型肝癌，可见假包膜样改变，胃及胰腺受压移位 图4 外生型肝癌侵犯胰腺，腹腔动脉及分支受压移位 图5 外生性肝癌动脉期明显强化 图6 肝肾间隙外生型肝癌，下腔静脉受累，术前误诊为嗜铬细胞瘤

3 讨 论

外生型肝癌是原发性肝癌的特殊类型。李选等[3]整理文献资料认为外生型肝癌的发病原因可能与以下因素有关：（1）先天畸形的肝叶癌变；（2）副肝叶癌变；（3）异位肝组织癌变；（4）肝硬化再生结节超出肝外并发生癌变。但临床CT及MRI很难将上述病因区别开来，本文收集的病例中一例左肝外生型肝癌经DSA造影证实血供来源于左肝动脉，与左肝间分界清晰，患者无明显肝硬化，考虑为肝叶变异癌变。

国内张凤瑞[2]将外生型肝癌分为带蒂型与无蒂型，前者多见于肝右叶，表现为瘤体通过蒂与肝脏连接并获取营养，肝实质受累较少，无蒂型常见于肝左叶，可有少部分瘤体位于肝内。我们收集的病例术前CT及MRI仅有1例显示蒂状结构，术中所见证实，而其余肿瘤均未见带蒂。究其原因，肿块生长较大后占据肝脏周围空间，与肝缘紧密相贴，无蒂状结构或不易显示蒂状结构。

文献报道外生型肝癌主要来源于肝右叶，向肝外生长，易侵犯周围器官[2]，本组病例肝左叶4例，肝右叶4例，尾状叶1例，与文献有不同，可能因病例数较少，缺乏统计学意义。本组病例3例侵犯邻近器官，分别为胰腺、右肾、胃小弯。门静脉及肾静脉受累各1例。

外生型肝癌瘤体通常较大，内部常发生缺血坏死，部分少血供或肝动脉供血较少的肿瘤出现较大范围的坏死时需与肝脓肿鉴别，本组1例术前CT增强扫描不具备肝癌造影剂“快进快出”特点，诊断为肝脓肿，而术后病理提示原发性肝癌（图1）。不带蒂类型的外生型肝癌与肝内巨块型肝癌影像表现可能混淆，考虑到肝左叶体积较小，发生巨块型肝癌时随着肿瘤的生长，体积增大，肿块有向肝轮廓外突出的倾向，可能诊断为外生型肝癌，因此在肿瘤体积增大到一定范围时，二者鉴别有一定困难，根据我们的经验，外生型肝癌瘤体最大横径大于肝内部分及瘤体和肝脏交界处（图2）；另外，外生型肝癌常压迫正常肝实质行成假包膜样改变，故交界面较清晰（图3）。

左肝或肝尾状叶带蒂型外生性肿块常向下生长，位于小网膜囊、胃小弯或十二指肠旁间隙，由于上述间隙宽大，通常肿瘤生长到一定大小才产生症状，如消化不良、腹胀、呕吐等症状，患者常以消化道症状就诊，CT及MRI在诊断上亦需与胃肠道间质瘤、肿块型胃癌及胰腺肿瘤鉴别[4-5]，本组3例肝左叶肝癌生长于肝胃间隙，1例侵犯胰腺（图4），与上述肝胃间隙及小网膜囊常见肿瘤相比，动态增强扫描，外生型肝癌大部分仍具有肝动脉供血之血供特点，动脉期强化（图5），造影剂“快进快出”，因肿瘤体积巨大，内部坏死区增强扫描无明显强化；少部分外生型肝癌除肝动脉供血还可有来自于周围次生血管网的血供[6]，在增强扫描时缺乏特征性表现，加之内部坏死，需要与局灶性结节增生鉴别[7]，因此确诊有赖于临床实验室资料如AFP，CEA，CA199等肿瘤标志物指标及病理结果。右肝外生型肝癌常向肝肾间隙突出，本组发生2例（2/4），1例下腔静脉受侵犯(图6)。肝肾间隙常见肾上腺来源肿瘤、肾源性肿瘤[8]，通常肾上腺巨大肿瘤常见嗜铬细胞瘤、节细胞神经瘤，坏死多见，增强扫描不具有原发性肝癌典型强化表现，嗜铬细胞瘤可伴有儿茶酚胺增多之临床表现。肾源性肿瘤如肾上极巨大肾癌突出于肝肾间隙者，肾脏受压为主，实质呈杯口状，常见血尿、腰痛等症状，可伴有肾动脉癌栓，而增强扫描亦无肝癌之典型强化表现。

术前评估除明确肿瘤来源外，肿瘤范围、有无侵犯邻近器官、是否淋巴结转移、有无远处器官转移，对于制定手术方案，减少不必要的创伤性检查及手术具有重要意义，通过CT增强扫描结合三维重建或MRI多平面成像，能准确显示肿块与肝脏的关系，本组病例3例术前发现肿瘤侵犯邻近器官，1例手术切除，2例行介入栓塞及化疗药物灌注。

此外，通过对上述病例的诊断，我们体会到乙肝、肝炎后肝硬化患者发生外生型肝癌时肝功能早期并无明显异常，患者主观感觉也不明显，故就诊时肿块已非常巨大，而且部分发生远处转移，因此上述高风险患者应提高警惕，早期发现，早期治疗，对于改善预后尤其重要。

1. Anthony PP，James K.Pedunculated hepatocellular carcinoma, is it an entity [J].Histopathology, 1987, 11:403-404.

2. 张凤瑞, 彭利, 王顺祥等.外生型肝癌的分型诊断和治疗[J].中华肝胆外科杂志，2002,8:148-149.

3.李选, 山耘, 谢敬霞.外生型肝癌[J].临床放射学杂志，1993,12（2）：125-126.

4.H.Esterbrook Longmaid,lll, Steven E.Seltzer, Philip Costello et al.Hepatocellular carcinoma presenting as primary extrahepatic mass on CT[J].AJR,1986,146:1005-1009.

5.丁德权,曹齐生,王珏.胃肠间质瘤术后肝转移的治疗——附8例报告[J].罕少疾病杂志,2009,16 (5):13-15.

6.杨伟洪，刘鹏程.MSCTA对肝寄生血管的评价及其对TACE的价值[J].罕少见病杂志,2007,14(5):55-58.

7.陈昆涛, 仇光禹.肝局灶结节增生的影像诊断及误诊分析[J].中国CT和MRI杂志，2007,5(2):29-31.

8.陆强, 马德智.肝肾间隙病变的CT诊断与鉴别诊断[J].中国CT和MRI杂志.2006, 4(1):44-45.

Imaging features of Extrahepatic growing hepatocellular carcinoma

SHI Qiao, LIU Peng-cheng, WANG Chen-l in et, al.Imaging center of Peking Univesi ty Shenzhen Hospital, Shenzhen, Guangdong, 518036

ObjectiveTo investigate the imaging features of extrahepatic growing hepatocel lular carcinoma and improve the diagnosis and differentiate diagnosis.Methodswe analyzed CT and/or MRI imaging of 9 cases of extrahepatic growing hepatocellular carcinoma proved by clinical surgery retrospectively.ResultsExtrahepatic growing hepatocel lular carcinoma displayed as largemass, companioned by necrosis and hemorrhage inside, and had a tendency to invade the adjacent organs and vessels.Dynamic enhancement scan of CT and MRI displayed enhance area in mass in ar terial phase and lower at tenuation compared to normalliver parenchyma in venous phase and delay phase in 8 cases（8/9）of ext rahepatic growing hepatocel lular carcinoma.ConclusionExt rahepatic growing hepatocel lular carcinoma displayed special morphological and biological behavior，CT and MRI with cont rast media enhanced scan show the enhancement features in accordance with primary hepatocel lular carcinoma, which provided dif ferentiate diagnosis evidences with the other large mass of abdominal cavity and ret roperitoneal space.

hepatocel lular carcinoma；ext rahepat ic growing；tomography；X-ray computed；magnetic resonance imaging

R735.7

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.006

刘鹏程

2010-06-05