张悦霞 王建英 曹建用

米非司酮为受体水平抗孕激素药,具有终止早孕,抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用,与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用,与糖皮质激素受体亦有一定的结合力,米非司酮能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性[1],小剂量米非司酮序贯合并前列腺素类药物,可得到满足的终止早孕效果。米非司酮的抗孕酮作用及在终止妊娠方面的有效性安全性,在医学界已得到了普遍的认同。米非同酮配伍米索前列醇终止 49d以内的妊娠报道较多,效果肯定。而应用49d以后妊娠的终止报道较少。我院于 2007年 1月至 2009年 1月在孕妇自愿选择的情况下对于 49d以后妊娠的孕妇应用米非司酮加米索前列醇终止妊娠取得较好的较果。

1 对象选择

①年龄介于 20～45岁之间,初次妊娠 40例,年龄 ＞30岁的有 10例;②停经 9～12周以内,往往月经规则,无长期服用甾体类激素避孕药史;③无节孕器妊娠者,无心、肝、肾等疾病史,无慢性病病史,身体健康;④B超证实宫内妊娠超过 49d;⑤自愿采用米非司酮加米索前列醇药物流产。⑥患者多属首次怀孕,目前无领养孩子的愿望,但仍有生育愿望。

2 药物

①米非司酮 25mg,口服;②米索前列醇 200μg,口服 +阴道后穹隆放置。

3 治疗方案

孕妇入院后常规检查化验,口服米非司酮 100mg,每 12 h1次,连续服用 3次,每 3次口服米非司酮相同时间加用米索前列醇 600μg在阴道后穹设置。服药前及服药后 2h需空腹,服药开水水温要求在 40℃左右。

4 效果评价

①完全流产:用药后胎儿、胎盘等妊娠物排出无遗留物;②不全流产:用药后妊娠物部分排出,B超显示无胎心,胎动等,阴道流血较多,给予清宫终止妊娠;③失效:用药以后胎儿、胎盘等妊娠物未排出,无明显阴道流血,24h后B超证实宫内妊娠见胎心胎动,以钳刮术终止妊娠。

5 结果

完全流产 40例,占 80%;不完全流产 8例,占 16%;加清宫术失败 2例,占 4%。

表1中有效率为“完全流产率 +不全流产率”,分别为97.5%和 90%,卡方检验得出:P＞0.05,表明 ＜30岁与≥30岁组药流效果无显著性差异。

表1 药流效果与孕妇年龄,孕次的关系(例,%)

6 讨论

孕激素维持早孕的机制是首先它能使子宫内膜转化,腺上皮细胞增殖,分泌旺盛,间质水肿,血管表浅并轻度扩张、充血,使其与胚胎发育同步,易于着床。其次它能稳定子宫,减少妊娠子宫平滑肌的敏感性,并且能维持宫颈功能,抑制宫颈胶原分解[2]。如果有药物能阻止孕激素的作用,妊娠将得不到支持,就可发生流产现象。

米非司酮是作用于受体水平的新型抗孕酮药物。它通过竞争性地与靶细胞上的孕激素受体结合而阻断孕激素的作用。靶细胞主要存在于蜕膜组织上,它引起蜕膜及绒毛变性,间质水肿,毛细血管损伤,导致出血,胚胎从宫壁上剥脱,体内HGG水平下降,继发黄体溶解。内源性前列腺素释放,促进子宫收缩,宫颈软化、扩张,宫颈胶原分解[3],提高子宫对外源性前列腺素的敏感性,降低外源性前列腺素的分解。米索前列醇刺激宫底收缩,松弛宫颈肌肉,软化宫颈,使坏死的胚胎、绒毛等妊娠排出宫腔。

米非司酮与米索前列醇配伍,两者互相协同为目前理想配伍药物。米非司酮口服以后吸收迅速,副作用小,一般可感乏力、恶心、厌食等。口服米索前列酮后常见的副反应为腹痛,大多表现为脐周疼痛。因为它除了作用于子宫平滑肌以外,还作用于胃肠道平滑肌,增强肠蠕动,大多引起腹泻,疼痛一般能忍受,不需要特殊处理。个别孕妇加药以后可有短暂的发热现象,一般体温不高,极个别体温可达 39℃,可适当处理。所以加药以后的观察是非常重要的。

米非司酮配伍米索前列醇在 49d以后妊娠孕妇中的应用,减少了孕妇的痛苦,降底了宫腔操作的机会,降低了宫腔感染率,减少了器械操作可能引起的危害,降低了妇产科医生的劳动强度,降低了 49d以后妊娠孕妇手术的危险性,如果药流失败则因宫颈已在药物作用下软化松弛,妊娠物在宫腔内产生一定的病理变化,易于从宫腔内手术取出[4]。但是妊娠物从宫腔排出前后阴道流出普遍较人工流产者多,故药流过程中医护人员应高度负责,并严密观察,及时地发现问题并解决。

[1]罗晓青,等.米非司酮对胎盘激素的影响.实用妇产科杂志,2000,16(5):254.

[2]李春红.米索前列醇在扩张宫颈中的应用.现代中西医综合杂志,2003,12(7):727.

[3]王治洁,胡冠娟,李静芳.米索前列醇在人工流产术前的应用.江苏大学学报(医学报),2003,13(2):121.

[4]曹云妹.人工流产术前应用米索前列醇的临床观察.现代中西医结合杂志,2003,12(1):121.