吴 丹,葛卫红,于 锋

传统意义上的美国社区药师主要扮演药品调配和分发的角色,而在 20世纪 90年代发展起来的药物治疗管理 (medication therapymanagement,MTM)服务,赋予了社区药师新的职责。经过十余年的发展,MTM模式已在立法上,操作规范上基本成熟且成为美国目前最主要的社区药学服务模式。本文拟简要介绍 MTM服务的形成背景、核心内容,以期对我国临床药学服务提供借鉴。

1 MTM服务的形成背景

在美国,药物不良反应和患者用药依从性问题不仅常常导致治疗失败,还造成医疗资源的极大浪费。美国的慢性病患者中,能遵医嘱服药 1年的患者不到一半[1],而由于依从性差引起的死亡人数每年约 125 000人,占总住院人数的10%和疗养院住院人数的 23%,由此造成的直接和间接经济损失达 1千亿美元[2-3]。为了缓解医疗给财政带来的压力,增加医疗资源的利用率,提高药学服务质量,美国国会在 2003年立法通过“处方药物医疗保险,改进和现代化计划”[4],该计划要求医疗保险公司对一部分医疗保险的受益人提供 MTM服务,以便通过提高药物使用水平和减少不良反应,使治疗效果最优化。

基于此美国药师协会和美国国家连锁药店协会基金会于2005年和2008年两次发表专题[5-7],提出了 MTM服务的核心内容,旨在建立一种可以被私人和公立社区药房广泛使用的MTM服务模式。此模式提出了社区药师开展 MTM服务所应包含的 5项核心内容,包括:药物治疗回顾 (MTR),个人用药记录 (PMR),药物治疗计划 (MAP),药师干预、移交、文件管理及随访。截止到2008年底,MTM社区药学服务模式已成为美国社区药学服务的主流模式。

2 MTM服务的核心内容

2.1 药物治疗回顾 (MTR) 药物治疗回顾 (medication therapy review,MTR)是一个融采集患者信息,评价治疗效果,鉴定用药问题,制定解决方案为一体的 “系统工程”,也是 MTM服务的基础。MTR的目的在于提高患者对其治疗药物的了解,评估患者现有或潜在的药物相关性问题,提升患者对自身用药和健康情况的管理能力。

MTR可以分为一般性和特定性两种。一般性的 MTR(general MTR)是指患者向药师出示其所有使用药物,包括所有处方药、非处方药、中草药及其他食疗保健品等。药师评估患者的治疗药物使用情况及药物相关性问题,并与处方医师、患者和其他医疗服务人员交流协商,解决存在的问题,必要时对治疗方案做出调整。药师还向患者提供用药教育和药物咨询,以提高患者对治疗药物的自我管理能力。

特定性的 MTR(targeted MTR)是针对某一现存或潜在药物相关性问题特别制定的,通常在患者接受一般性 MTR的基础上,根据需要接受特定性 MTR。若患者在治疗过程中出现一个某药物相关性问题,药师需要结合患者的整个病史和用药史对问题进行评估。评估结束后,药师需干预解决该问题,并对患者进行必要的用药教育,同时通知患者的处方医生和(或)其他医疗服务人员。

为优化治疗效果,患者应每年填写一次一般性的 MTR表;如出现新的药物相关性问题,或患者存在尚未经解决的问题,则还应填写特定性的 MTR表。若患者在一年之中发生重大医疗变动,例如治疗方案的更改,医疗资源的变化,健康状况的改变,入 (出)院,加入 (退出)一项长期护理项目等,则需另行填写一份一般性的 MTR表格。

2.2 个人用药记录 (PMR) 在药物治疗回顾结束后,患者应接着填写一份 PMR。PMR表上包括了患者使用的所有药物,包括处方药、非处方药、中草药制品及其他食疗保健产品。PMR表可由患者自己填写,也可由药师协助填写,用于实现患者治疗药物的自身管理。PMR表是一个不断更新的表格,每次在患者开始或停止使用某处方药时都应及时准确地更新PMR表。

应教育患者随时随身携带 PMR表,并在需要时 (如各种类型的随访,入/出院,门诊或急诊就诊等)出示该表,以便使对方清楚了解患者目前的用药情况。药师可以借助患者的PMR表与其处方医生及其他医疗服务人员交流,帮助优化患者的治疗方案。PMR表广泛统一的使用,有助于规范各医疗机构对患者用药信息的采集,也有助于确保患者在医疗环境变更时仍能获得持续、适当的治疗。

2.3 药物治疗计划 (MAP) 在 MTM服务最后,患者需填写一份 MAP。药师综合评定患者健康状况和药物的使用情况后,制定下一段时间患者的药物治疗计划。MAP表由患者和药师共同填写完成,表格的内容应仅限于药师提供的社区药学服务,而不包括仍需医生或其他医疗服务人员参与的服务。这种对药师个人 (而非整个医疗团队)与患者之间关系的强调,也成为 MAP表格有别于其他表格的特点之一。

2.4 药师干预及 (或)移交 在 MTM药学服务过程中,可能会出现一些药物相关性问题,需要药师从患者的利益出发进行干预。干预包括药师直接与患者一起解决药物相关性问题,以及药师与整个医疗团队合作解决现存或潜在的药物相关性问题两种。药师干预所带来的益处已被许多研究资料证明[8-13]。药师可以通过在任何环节实行干预,解决药物相关性问题,包括药品的储存、发放、使用等。有时患者的问题可能非常复杂,需要药师协同医疗团队其他成员共同解决。

一些患者的用药情况或治疗方案可能是非常特殊的,此时患者对药学服务的需求程度可能远超过 MTM服务核心内容的范围。在这种情况下,药师应根据自身的专业知识水平对患者提供进一步的药学服务;或将患者推荐给更有经验、更专业化的医疗服务人员。特别值得一提的是,若患者正在使用某些高风险药物 (如华法林、苯妥英、甲氨蝶呤等),则推荐药师将患者移交给受过专业训练、有相应资格认证的药师,以保证药物治疗的安全性和有效性。

药师干预或移交的目的,在于使患者用药最优化,提高患者后续治疗的质量,并使患者最大程度的利用现有医疗资源来避免可能产生的治疗学或经济学方面的损失。

2.5 文件管理和随访 MTM服务的文件管理需采用统一模式,以便使各医疗机构的 MTM服务信息记录完备、一致。MTM服务文件应及时更新患者治疗信息,填写格式应规范专业,例如采用 “SOAP格式” (主观信息、客观信息、评估和计划)[14]。

理想状态下,文件应采用电子模式,但也可采用手写模式。文件管理的信息来源可以是患者 MTM服务的表格 (如PMR表,MAP表)或其他专业正规的医疗记录。统一模式的MTM服务文件管理记录有助于当患者出现医疗环境变动时,仍保证患者治疗的延续性。

在文件记录完毕后,药师应向患者、处方医生和医疗费用支付者反馈信息。向患者反馈的信息应简明易懂,以便使患者可以很好的实行。药师应向患者交还 PMR表,MAP表和其他用药教育材料。药师向医生及其他医疗服务人员反馈的信息应包括患者医疗信息封面,患者的 PMR表,SOAP信息及患者的治疗计划。药师向费用支付者反馈的信息除 PMR、SOAP和治疗计划外,还应包括患者医疗费用信息,实施 MTM服务的药店名称/药师姓名,MTM服务内容及花费时间。

当患者医疗机构变更 (例如患者入院/出院、开始参加某项长期护理计划等)时,患者原 MTM管理药师需向新药师移交患者资料。若患者医疗机构不变,药师则应根据患者需要制定 MTM随访计划。在随访记录中应填写每一次 MTM随访中药师的干预和评估,以及参与患者治疗的其他医疗工作者姓名。

MTM工作模式如下 (见图 1)。

图 1 药物治疗管理 (MTM)核心内容的工作流程Figure 1 The core content and procedures of medication therapymanagement(MTM)

3 结语

美国 MTM社区药学服务是一个年轻而富有活力的医疗服务模式,并已逐渐成为美国社区药学服务的主体。对比美国药师协会和美国国家连锁药店协会基金会 2005年和 2008年发表的两篇专题可以发现[6-7],通过 3年的实践,美国药师对如何实践 MTM服务已经有了更实际和全面的认识。并且已形成了很多标准化的量表 (如 PMR表、MAP表和文件管理示例),使美国药师可以更规范和专业地实施 MTM服务。

MTM服务理念上强调 “以患者为中心”,重视调动患者在治疗中的主动性,致力于培养患者对其治疗的主动管理能力,而药师、医生和其他医疗服务人员起协助和督促的作用。这一点对我国临床药学服务的开展具有一定的指导作用。

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