李 静，赵世红，庄 颖，王 蔚，张林林

门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂大出血，病情危重、凶险，手术止血是外科治疗门静脉高压症的主要目标。手术方式之繁多，且延续了百年的历史，但迄今仍没有令人信服的理想术式。笔者所在医院采用独创的仿自然分流——脾大部切除并胸骨后大网膜固定术治疗肝硬化门静脉高压症[1]。术式的创新，疾病的复杂，给围手术期护理提出了更高的要求。本文依据笔者的临床护理实践，对该术式围手术期的护理经验报告如下。

1 临床资料

本组共68例。男42例，女26例。年龄34～72岁，平均43岁。肝炎后肝硬化56例，酒精性肝硬化8例，其它原因肝硬化4例。术前均有不同程度的出血或黑便和脾大脾功能亢进；食管钡餐检查食管及胃底静脉曲张，其中重度46例，中度22例；有腹水者56例。肝功能Chilld分级A级12例，B级52例，C级4例。择期手术63例，急诊手术5例。术后并发肺部感染4例，肝性脑病3例，腹壁切口疝1例，无术后近期再出血及手术死亡。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 肝硬化门脉高压症并发上消化道大出血时，患者会出现恐惧的心理状态。负性心理可造成生理、精神、免疫三大系统的紊乱，直接影响手术效果和术后恢复[2]。护士应主动与患者交谈，介绍手术方法与成功的范例，说明充分术前准备的重要性，调动患者的主观能动性，取得患者的密切配合，使患者心情放松，增强信心和希望。

2.1.2 营养护理 对出血暂时停止的患者，应给予高热量、高维生素、低脂少渣易消化饮食，根据肝功能损害的程度来控制高蛋白饮食。有出血时，应禁食，以静脉补充应适量新鲜血浆、白蛋白及充足的脂肪乳、高糖、高维生素为主，以纠正机体的负氮平衡。

2.1.3 腹水护理 对肝功能失代偿并腹水的患者，应测量腹围和记录24 h尿量，以调整利尿剂用量。一般尿量控制在1500～3000 ml/d。<1 500 ml可增加利尿药的剂量；>3000 ml可减少利尿药的剂量。注意检测血钾和血钠的变化，补钾以每500 ml排除液补1 g计算。强调低盐饮食，血清钠维持在130～135 mmol/L为佳。应避免利尿药过量导致机体的水电紊乱和肝肾综合征的发生。

2.1.4 出血护理 观察患者有无恶心、胸闷、喉头发痒等上消化道出血的先兆反应。文献报道，午夜是食管静脉破裂出血的高危时间[3]，可见加强午夜巡视的重要性。对出血量评估，>60 ml可出现黑便；>1000 ml柏油便持续1～3 d，潜血1周；>2000 ml柏油便持续4～5 d，潜血2周[4]。要备好或使用好三腔二囊管，为处理突发的再次大出血或择期手术创造良好的条件，这样可最大限度降低手术病死率和术后并发症。

2.1.5 术前准备 常规备皮、备血。用食醋加温盐水灌肠和口服缓泻剂，以加速清除肠道内积血，减少血氨的吸收。术前3 d口服甲硝唑，抑制肠道细菌的生长。术日晨留置尿管，不插胃管，以防划破曲张静脉引起上消化道出血。

2.2 术后护理

2.2.1 观察病情 术后应严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸及外周血氧饱和度的变化。理想的指标：患者回到病房意识清楚；收缩压控制在<130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心率在<100次/min；呼吸<26次/min；外周血氧饱和度>95%（在吸氧条件下）；尿色和量正常；四肢皮温暖，末梢循环良好。

2.2.2 护理重点 术后取平卧位1周，避免半卧位和坐位，以防胸骨后的大网膜脱落坠入腹腔，导致分流术的失败；协助患者扣背咳痰，以减少肺不张或肺部感染的发生；指导在床上进行双下肢的活动，并配合做动静脉脉冲治疗，预防下肢深静脉血栓的形成。1周后，可根据病情恢复情况指导患者循序渐进地下床活动。

2.2.3 营养支持 肝硬化患者肝功能障碍，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，机体免疫功能低下，感染与并发症发生率高[5]，故实施TPN营养支持对提高患者蛋白质合成和机体免疫力大有裨益。笔者主张采用深静脉置管输入，在保证充足热卡的前提下补充白蛋白及多种维生素，以增加肝脏的储备功能。要注意药物输入时的配伍，每天用盐水冲管和肝素盐水封管，加强置管局部的换药，减少逆行感染。

2.2.4 引流管护理 腹腔放置引流管是外科手术的重要组成部分之一，是术后观察腹部病情变化的“天窗”。本术式属保脾手术，术后24 h内通过引流管观察腹腔有无活动性出血是临床护理非常重要的指标。若发现引流液呈鲜红色，且量超过100 ml/h，应及时报告医师处理。一般48 h后腹腔引流液出现血浆颜色，72 h后以腹水为主。患者大都在术后4～5 d开始出现肝功能的一过性损害加重，引流腹水量增多，这时要注意水电的失衡和蛋白质的丢失。可经常测定腹水常规、蛋白定量，并做腹水细菌培养，以指导临床的治疗。腹腔引流管的拔除，要依据病情按医嘱执行。

2.2.5 预防肝性脑病 本术式属于一种仿自然性分流术，据临床术后造影证实，1个月后大网膜与腹膜后血管和胸骨后奇静脉系统建立侧支循环。所以，一般术后近期发生分流性脑病少见。笔者观察到，对术前CT肝脏体积明显缩小的患者，加之手术的创伤，肝脏对血氨的代谢障碍，患者会出现轻度的肝性脑病。在术后1周内每日评估患者的意识、食欲、情绪、睡眠，观察性格行为有无异常非常重要。发现肝性脑病的前驱症状，及时报告医师处理。

2.2.6 保肝治疗 该类患者围手术期的治疗重点应加强保肝治疗，它是贯穿于整个治疗过程始终的主线。特别是“大三阳”的患者，术后病毒复制会增加，导致肝功能的损害加重。在降黄、降酶的同时应抗病毒治疗。注意检测肝脏转氨酶、胆碱酯酶、胆红素、乙肝DNA等指标，以护肝、养肝治疗为宗旨，积极配合医师做好各项治疗方案。笔者发现，病毒含量高或肝功能C级的患者，术后10 d内保肝治疗尤为重要，15 d后患者的肝功能均会趋向稳定。因此，在此期间与患者交流、沟通，关心鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心，则成为术后护理的重要环节。

3 体 会

肝硬化门静脉高压症患者围手术期护理，与临床围手术期诊疗一样，是一个错综复杂的过程，是腹部外科最核心、技术含量和知识含量最高、难度最大的护理工作。要想熟练掌握围手术期的护理要点，必须熟知手术的解剖和疾病的病理生理，临床上善于捕捉每个微细的病情变化，不断地去总结疾病发生和演变的规律性。研究一种新术式，意味着临床的创新，也包含着护理的创新。有新才有难，临床实践才是解决临床难题的关键环节。护理工作要善于观察、判断和分析病情变化，应用护理程序，进行正确的评估，确定护理诊断，实施针对性的护理措施。

[1]黄凤瑞，褚海波，潘龙文，等.脾大部切除并胸骨后网膜固定术治疗门静脉高压症.中华肝胆外科杂志，2002，8(9):564-565.

[2]顾 琴，黄建业，徐 斌，等.门静脉高压症术后并发肝性脑病的护理.解放军护理杂志，2007，24(11):55.

[3]赵素华.门静脉高压症上消化道出血外科护理.医药论坛杂志，2006，27(5):86-87.

[4]杨晓霞，郭龙琴.门脉高压症上消化道出血的护理研究.实用医技杂志，2009，16(6)：496-497.

[5]赵成功，毛治琴.肝硬化围手术期营养支持19例.中国现代普通外科进展，2009，12(4):336，362.