孙力勇，张小桥

患者，女，55岁。高血压病史20年，糖尿病史1年。因“复发性腹膜后脂肪肉瘤术后切口渗尿5月”于2010-01-10入院。患者2002-11行“腹膜后肿瘤剥除+子宫肌瘤挖除术”。术后病理：腹膜后脂肪肉瘤，子宫平滑肌瘤。2004-02行“全子宫切除+腹膜后肿瘤切除+阑尾切除术”。术后病理：腹膜后脂肪肉瘤复发。术后化疗3周期。2006-12自觉下腹部坠痛，左下肢渐进性肿胀、疼痛，诊断“腹膜后脂肪肉瘤复发”，行“盆腔及左腹股沟肉瘤切除术”，术中发现肿瘤侵及坐骨神经，行局部切除。术后2个月放疗。2008-06自觉左下肢肿胀明显，再次就诊，诊断“腹膜后脂肪肉瘤复发”，行“盆腔及左腹股沟肉瘤切除术”。局部切除后放置顺铂。2009-02出现排便困难，大便细,呈进行性加重，行超声刀治疗，无明显好转，2009-08转入笔者所在医院在全身麻醉下行盆腔脂肪肉瘤大部切除、降结肠造口、左输尿管再植、左腹股沟区、左股部肿瘤切除术。术后左股部创面缓慢愈合，并有尿液渗出，予左右下腹分别放置膀胱造瘘管，病情好转后出院。出院后多次就诊于省内及北京多家三甲医院，均因再次手术复杂、风险大，未果。近1周来，造瘘管引流尿量明显减少，左下肢、臀部疼痛不适明显加重，影响日常生活，再次入住笔者所在医院。

查体：体温37.3℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），营养中等，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺无异常。腹部膨隆，下腹部可见约16 cm长正中切口瘢痕，及长约35 cm、延至股部的左侧旁正中切口瘢痕。左下腹部可见结肠造瘘口，下腹部正中偏左侧可见约8 cm×5 cm大小创口，有尿液渗出，左下腹见膀胱造瘘管，有尿液引出。腹软，无压痛及反跳痛，下腹部扪及20 cm×15 cm包块，质硬，固定，边界不清，压痛，包块在会阴可触及。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肝浊音界存在，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。肛门指诊于直肠前壁可触及一腔外肿物，质韧，较固定，直肠黏膜光滑。左大腿肿胀明显。腹部MRI提示：盆腔内见巨大占位约21 cm×10 cm，其内信号不均匀，增强后病变实性部分及包膜可见强化。左侧臀部及股部皮下软组织肿胀。双侧肾盂及输尿管扩张，右侧为著。肝左内叶及右前叶可以见多个异常信号灶，增强后动脉期可见强化，边界模糊。腹部CT提示：肝左内叶及右前叶可以见多个异常低密度灶，增强后动脉期可见强化，边界模糊。左侧臀部及股部皮下软组织肿胀。双侧肾盂及输尿管扩张，右侧为著。盆腔内见巨大囊实性及脂肪密度灶，以囊性为主，最大截面积约16 cm×11 cm。CT、MRI均提示腹膜后脂肪肉瘤术后复发、肝转移、双侧肾盂及输尿管扩张积水。诊断为：①腹膜后脂肪肉瘤术后复发；②尿瘘；③高血压病；④糖尿病。给予相应对症支持治疗、完善术前检查，并组织院内相关科室讨论，决定再次手术探查。于2010-01-27在全麻下手术。术中探查见：腹腔内粘连重，肝左内叶可以触及1 cm×1 cm结节，右侧输尿管及右肾积液，盆腔内见巨大囊实性包块约20 cm×11 cm，固定，与周围粘连。经腹会阴联合切口行后盆腔切除术；肝左内叶结节切除术；请泌尿外科行右侧输尿管、右肾切除、左侧输尿管皮肤造口术。术中分离粘连时小肠部分破裂，切除部分破裂小肠。因手术时间长出血多，未行膀胱切除。手术后禁食、胃肠减压、抗生素、营养支持等对症处理，恢复欠顺利，相继发生吻合口瘘、骶前积液感染、深静脉导管败血症，经积极对症治疗，均恢复，术后约2个月恢复正常生活。手术后病理：（盆腔）中-低分化脂肪肉瘤伴坏死；肝结节内查见转移的肿瘤。免疫组化染色结果：CD68（-），CK（-），Vimentin（+），S-100（±）。 术后行肝脏放疗。

本例患者先后5次手术，并行放化疗，仍复发转移，影响生活质量，虽然本次手术复杂、创伤大、恢复慢，但经积极治疗，仍获得较好疗效，提高了患者生活质量。复发后再手术是首选治疗，特别是多次复发者，应充分做好手术前准备、制定详细的预手术方案，力争肿瘤完全切除、争取联合脏器切除以达到完全切除是改善预后、提高患者生活质量的关键。