肝硬化是多种肝脏疾病终末期的共同病理改变，其失代偿期的主要标志之一就是腹水形成。肝硬化腹水患者经过常规的保肝、限钠、限水、利尿、降低门脉压力、提高胶体渗透压等综合治疗后，大部分有所好转，但是也有小部分的患者经此治疗后腹水无明显消退，甚至加重，这部分称为难治性腹水。江苏省宜兴市和桥医院自2004年9月～2009年6月共收治428例肝硬化患者，其中符合难治性腹水诊断标准的患者36例，占8.41%。这些患者在给予综合治疗后，采用中心静脉导管腹腔置管引流，并以多巴胺及托拉塞米进行腹腔注射，获得较好疗效，现报告如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料 36例肝硬化腹水患者，男性28例，年龄34～71岁，平均年龄48岁；女性10例，年龄38～60岁，平均年龄44岁。所有入选患者中乙型肝炎后肝硬化29例，丙型肝炎后肝硬化2例，乙型及丙型肝炎重叠感染1例，血吸虫性肝硬化1例，酒精性肝硬化3例；肝功能Child-pugh A级2例，B级26例，C级8例。所有难治性腹水患者均排除肿瘤、炎症、心功能衰竭、消化道出血、肝性脑病，并符合2000年9月西安会议有关传染病与寄生虫病学会及中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订标准[1]。

1.2 治疗方法 所有患者均为经过常规治疗1周后效果不明显，符合难治性腹水标准者，选用中心静脉导管腹腔留置引流。操作同常规腹腔穿刺，严格无菌操作，取左侧脐髂连线中外1／3交界处为穿刺点，中心静脉导管穿刺针穿入，抽出液体后引入导丝，拔出穿刺针，引入中心静脉导管，置入长度视患者腹壁薄厚8cm～15cm，抽出导丝，用肝素帽封管，穿刺点大胶贴固定引流导管。引流袋前端剪断插入输液器调节开关以控制引流，引流袋断端再接输液器穿刺针头，经肝素帽穿刺入中心静脉导管引流腹水。每日腹腔引流量为2L～3 L，并向腹腔内注射多巴胺20mg～60mg、托拉塞米20mg～40mg，隔日一次，注射剂量逐渐递增。

1.3 观察项目 24小时尿量；治疗前后早晨腹围；治疗前、中、后期肝、肾功能，电解质及腹水B超深度；记录神志变化、感染并发症。

1.4 疗效判断 随访2月进行疗效评估。显效：临床症状明显好转，腹水消失，B超未探及液性暗区；有效：临床症状改善，腹水量明显减少，B超探及少量液性暗区；无效：临床症状无改善，甚至加重，腹围在治疗后无明显变化，甚至增加，合并各种并发症死亡；总有效率：显效率+有效率；复发：随访2月后再次出现大量腹水。

2 结果

显效14例，有效16例，6例无效。显效率36.11%，总有效率83.33%。11例患者出现低钠血症、低钾血症，1例腹腔感染，1例肝肾综合征，未出现肝性脑病及上消化道出血。

3 讨论

肝硬化腹水是一种常见临床症状之一，经常规治疗后腹水长期不退，形成难治性腹水，给患者造成极大的痛苦。据报道，50%的患者6mo内死亡，75%的患者12mo内死亡[2]。根据国际腹水协会的定义，难治性腹水是指药物治疗不能消退或经排放腹水等治疗后用药物不能有效防止近期复发的腹水[2]。其包括2种类型：

第一种类型，利尿剂抵抗性腹水，对限钠（＜50mmol／d）和大剂量利尿剂治疗（螺内酯400mg／d，加呋塞米160mg／d，持续4d）缺乏反应（体重减轻甚微，＜200g／d，尿钠排泄＜50mmol／d），而不能消退的或不能防止近期（4周）内复发的腹水。

第二种类型，利尿剂难治性腹水，由于出现利尿剂的并发症，使利尿剂不能用到最大有效剂量。这种现象的发病率为5%-10%。难治性腹水是肝硬化失代偿期的末期表现，发生机理较复杂，主要有低蛋白血症，血浆胶体渗透压明显降低，门静脉系统高压，肝淋巴循环障碍，致血浆及淋巴液渗入腹腔形成腹水，肝硬化后期体内扩血管物质明显增多，作用过于强大使体液进入组织和腹腔，导致有效血溶量明显减少，由于血溶量过低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，使肾血管痉挛；肾脏灌注差，肾小球滤过率降低，并有抗利尿激素分泌增多，尿量更加减少，由于血钠过低，利尿剂自然利尿反应不佳[3]；另外，患者多有内毒素血症，内毒症既能增加腹膜毛细血管通透性，使蛋白易漏入腹水，提高了腹水的胶体渗透压，又可引起肾小球动脉痉挛，导致皮质肾单位血流少，增加了近髓肾单位髓襻钠的回收，加重了腹水的顽固性。故肾功能障碍是难治性肝腹水的常见诱因[4]。

近来报道腹水浓缩回输、腹腔颈静脉引流术、TIPS（颈静脉肝内门体分流术）等操作要求高、费用较贵、不易推广，而最有效的治疗是肝移植，但供体难得，代价昂贵。笔者在内科综合治疗基础上，应用中心静脉导管腹腔置管，每日适量引流排放腹水，联合腹腔注射多巴胺、托拉塞米，多巴胺与速尿腹腔内注射在临床被称为治疗肝硬化腹水的金搭配[5]，改善腹腔内血流动力学，降低门脉压力，促进腹膜对腹水的吸收；同时使肾血管舒张，增加肾血流灌注量，使肾小球滤过率增加，肾小管回吸收减少，排钠、排尿作用增加，达到消除腹水的效果。

较常规腹腔穿刺抽液法相比，中心静脉导管置管引流具有创伤小、患者痛苦少、简便易行、操作安全、缩短疗程、并发症少、疗效较好等优点。留置的导管体表部分易于固定，开闭方便，引流不畅者用生理盐水冲洗或无菌导丝疏通，可通过导管注射药物，能长期留置，不妨碍患者活动，较好地改善了患者的生活质量，适合各级医院临床推广应用。