耿同会 温寒 连艳敏

经皮肾盂穿刺置管引流术治疗梗阻性肾病患者的护理

耿同会 温寒 连艳敏

梗阻性肾病;穿刺术;引流术;护理

梗阻性肾病是指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾病[1]。本病可以急性发生,也可慢性发生,可由结石、男性前列腺肥大、肿瘤、或者神经源性疾患导致。在 B型超声(B超)引导下经皮肾盂穿刺置管引流术治疗梗阻性肾病,是近年来迅速发展起来的微创技术[2],具有创伤小、安全高效和恢复快的优点。术后经积极治疗与精心护理,是有效地解除梗阻性肾病、有效恢复肾功能的方法。2008年 6月至 2009年 1月采用该技术治疗梗阻性肾病患者 12例,取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例中,男 3例,女 9例;年龄 30～ 72岁;集合系统分离(B超检查)2～5 cm,12例中妇科恶性肿瘤局部复发或转移压迫输尿管 8例、尿路结石并肾盂重度积水 2例、前列腺癌 1例、输尿管癌 1例进行回顾性分析。

1.2 手术方法 术前给予患者心理护理,做好患者解释工作,以解除紧张、恐惧心理,使其术中给予配合。将所备用物放置治疗车上,推至患者床旁。冬天关好门窗,摆好患者体位,暴露穿刺部位。患者侧卧位,在彩色多普勒超声引导下选择肾中部或下部腋后线为穿刺点,避开叶间血管。常规消毒皮肤,铺洞巾,用消毒探头再次确定穿刺点,1%的利多卡因局麻后在皮肤上切一小口达浅筋膜,嘱患者屏气后用 18G PTC针在穿刺探头支架的引导下穿刺置管,穿刺成功后,连接并留置尿袋。观察局部及引流管通畅情况,记录尿液引流量、颜色。每天清晨空腹抽静脉血 3ml,做血生化检测,以观察肾功能改变情况。

1.3 术后护理

1.3.1 心理护理：向患者讲解术后注意事项,以解除紧张心理。

1.3.2 术后嘱患者应静卧 2 h,根据穿刺置管口部位,取仰卧位或侧卧位。密切观测生命体征的变化。

1.3.3 妥善固定引流管,防止牵拉、移位、滑脱。保持引流管通畅,防止受压、打折。定时挤压引流管,用血管钳夹注引流管尾端上 3 cm处。将引流管挂于床沿,再将引流袋外包装垫在引流管接口下面。皮肤的固定点必须是顺着造瘘管的插入方向,用胶布双固定;翻身或下床活动时必须先将造瘘管反折、固定,防止尿袋中的尿液反流或引流管拉脱。严格无菌操作,保持引流袋位置低于引流部位。

1.3.4 术后根据引流尿液量及颜色的情况,酌情鼓励患者少量多次饮水,以达到自然冲洗尿路的作用。但对引流不畅或引流量不理想的,遵医嘱给予饮水量。

1.3.5 术后应密切观察引流液的量,性状,色泽变化,与病情是否相符,每日记录,发现异常,及时与医生联系。若为红色说明有出血,如果出血多,可以用 0.9%氯化钠溶液分次冲洗,冲洗液量一般每次不超过 10m l,冲洗时用 20ml的注射器抽取0.9%氯化钠溶液 10ml,缓慢注入,此时注意压力宜低,切忌用力过猛,以免引起疼痛;如有堵塞,应及时反复冲洗。

1.3.6 观察穿刺部位如有渗血、渗液,按无菌操作原则及时更换敷料,保持置管处敷料清洁干燥,避免刺激周围皮肤,必要时通知医生。

1.3.7 观察穿刺部位周围的皮肤。防止引流管长时间压迫出现皮肤的破损,给患者带来不适。

1.3.8 观察患者体温的变化,若体温高考虑引流管感染,做引流尿液细菌培养,根据培养结果选用敏感抗生素封管及静脉给药,治疗效果不佳时,可考虑更换引流管或拔管。

1.3.9 准确记录尿量(引流管处及膀胱排出的尿量),记录时注意不要将冲洗的 0.9%氯化钠溶液记入。同时注意患者血电解质的情况,根据患者尿量及相关的化验结果,及时给予补液治疗,以免患者脱水及出现电解质紊乱,延误病情。

1.3.10 在无菌操作原则的指导下,更换引流袋。用 2%碘伏棉签消毒引流管连接处,先以接口为中心,环行消毒,然后向接口以上及以下各纵形消毒 2.5 cm。用左手取消毒纱布捏住连接处的引流管部分,脱开连接处,连接无菌引流袋,松开血管钳,并挤压引流管,观察是否通畅,将引流管用别针固定于床单上。必要时根据引流液性状,颜色改变的随时更换。一般每日更换。注意检查无菌引流袋是否密封,过期。打开外包装,检查引流袋有无破损或管子扭曲,以免逆行感染。

1.3.11 暴露引流管,妥善安置患者,注意保暖。

2 结果

经过精心的护理与治疗,12例中 1例术后因持续出血(800ml),肾造瘘管被血块阻塞,用此方法冲洗后通畅;其余患者均于置管术后 3～5 d肾功能恢复正常,无感染及其他并发症的发生。术后血肌酐、尿素氮水平较术前明显下降[(450±101.3)μmol/L vs(150±51.3)μmol/L;(22.4±5.6)mmol/L vs(9.6±2.7)mmol/L)](P＜0.05)。术后患者尿量逐渐恢复正常,术后 1周复查肾脏B超均未见明显的集合系统分离。肾造瘘管一般留置 3～14 d,待尿液转清、体温正常后实施夹管,次日若无肾区胀痛、漏尿、发热等症状,即可拔管,本组均于 7～10 d拔管。

3 结论

各种原因尿路梗阻引起急性梗阻性的肾后性衰竭,部分是可以用手术纠治[3]的,但是肾后性衰竭达到一定程度的患者是不能耐受手术的,在临床中解决病因之前,首先要及时纠正肾功能,经皮肾盂穿刺是诊断和治疗尿路和肾脏疾病的常用方法[4],本组资料表明,肾积水伴肾功能不全患者,经超声引导下经皮穿刺肾盂置管引流术后,短时间内(约 1周)肾功能即可得到改善和恢复[5],引流术前后比较差异有统计学意义(P＜0.05),这为最终解除梗阻原因做好准备,对肾积水系输尿管梗阻的常见并发症,而超声引导下经皮穿刺肾盂置管引流术,不但能纠正肾功能,对肾盂积水的病因和定位诊断也起到积极的作用。超声引导下经皮穿刺肾盂置管引流术最大的困惑是穿刺时出血,导致引流管的堵塞造成引流不畅,本组资料中仅 1例堵塞,分析原因可能与以下因素有关：与操作者的技巧和熟练程度及术后护理不当有关。术后经过精心的护理与治疗,除1例出血血块堵塞外,其他患者术后尿量逐渐恢复正常,术后 1周复查肾脏 B超均未见明显的集合系统分离。总之,超声引导下经皮穿刺肾盂置管引流术具有安全、微创、无辐射、操作简单[6]、并发症少等优点。但要求引流管保持尿液引流通畅后,才有助于肾功能最大程度的恢复,才能争取其他的最佳的治疗方案。为下一步治疗创造有利的条件,也可作为无法手术的恶性肿瘤所致梗阻性肾病的姑息治疗手段。

1 Mahmood T,Younus R,Ahmad F,etal.Ultrasound asa reliableguidance system for percutaneous nephrostomy.Coll Physicians Surg Pak,2007,17：15.

2 崔燕.B超引导下肾盂穿刺置管引流术的应用.临床超声医学杂志,2007,9：6.

3 陈灏珠主编.实用内科学.第 10版.北京：人民卫生出版社,1997.1738-1739.

4 Wah TM,Weston MJ,Irving HC.Percutaneous nephrostomy insertion：outcome data from a prospectivemulti-operator study at a UK training centre.Clin Radiol,2004,59：2551.

5 Mahmood T,Younus R,Ahmad F,etal.Ultrasound asa reliableguidance system for percutaneous nephrostomy.Coll Physicians Surg Pak,2007,17：15.

6 红华.超声引导下经皮肾盂穿刺置管引流治疗急性梗阻性肾病.内蒙古医学杂志,2008,40：801-802.

R 473.6

A

1002-7386(2010)07-0881-02

项目来源：河北省科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：20090460)

050011 石家庄市,河北医科大学第四医院肾内科

2009-12-09)