朱崇先

(聊城职业技术学院护理学院 山东 聊城 252000)

格林-巴利综合征发病率较低,以极重型更少见。近期我院收治1例极重型格林-巴利综合征误诊为脑梗死,现报告如下。

1 病历报告

患者,女,55岁。因左上肢无力 1天,右侧肢体无力伴吞咽困难半天入院。1天前在感冒受凉后出现左侧上肢无力,食欲差,在活动中起病。无头痛、恶心、呕吐,言语清晰;无肢体抽搐,无吞咽困难,无二便失禁,遂来我院就诊。行颅脑 CT示:脑梗死。在急诊科输液治疗,药物不详。于次晨出现右侧肢体无力,进食时出现吞咽困难,声音较前略感嘶哑,遂急收入院。既往有漆料等化学工业原料接触史;平日体健,无病毒性肝炎、结核病等传染病史。查体:体温 36.5℃,脉搏 72/min,呼吸 19/min,血压 140/100mmHg。神志清,精神差。辅助检查:淋巴细胞绝对值 1.08×109/L,淋巴细胞百分比 0.187,单核细胞百分比 0.01,丙氨酸转氨酶 166.6U/L,天冬氨酸转氨酶 94.6U/L,结核抗体(-),乙肝表面抗原(-),红细胞沉降率正常,脑脊液检查:潘氏实验(-),白细胞 6.0×109/L,血糖 2.96mmol/L,氯化物129.6mmol/L,蛋白质定量 17.9g/L,颅脑 CT:右侧顶叶局部密度偏低,CT值 25HU,境界模糊,截面约 2.0cm×3.5cm,双侧脑室对称,中线结构居中,诊断:脑梗死。神经系统检查:左上肢肌力 2级,左下肢肌力 4级,右上、下肢肌力 3级,肌张力下降,膝腱反射消失,跟腱反射弱,共济运动不能,病理反射未引出。入院后给予头孢及激素药物治疗 1天。于入院 24小时后出现明显的吞咽困难,不能进食,口腔内分泌物较多,经家属同意给与胃管插入,鼻饲流质饮食。于入院后 40小时突然出现心率下降至 40次/分,立即给予提高氧流量,气管插管,反复给予呼吸兴奋剂,升压剂,心脏起搏药物治疗,无自主呼吸,给予呼吸机辅助呼吸,瞳孔已散大,之后患者一直处于昏迷状态。遂转入 ICU,患者家属放弃治疗。患者入院后第 2天鉴于病情严重,药物效果不明显即开展病例讨论,医生根据各项检查,综合分析临床资料,最终确诊为格林-巴利综合征(极重型)。

2 讨论

2.1 误诊分析

2.1.1 病例特点。①本例为中年女性,此次发病前有情绪激动及受凉史;②起病急,活动中感左上肢无力,发展迅速;③病情进行性加重,肢体瘫痪及吞咽、呼吸困难;④急诊行脑 CT示:脑右侧顶叶局部密度偏低,入院后再行脑CT示:未见明显异常。

2.1.2 误诊原因。①本地区该类型格林-巴利综合征少见,医师对此病重视不足,对分析早期就出现四肢瘫痪原因的经验较少。②本例早期症状不典型,缺乏客观依据,且 CT支持脑梗塞,易给临床医师造成先入为主的观念。③本例患者既往有漆料等化学工业原料接触史,苯中毒的可能性也可造成误诊。④临床医师缺乏对临床应用现代诊断技术的了解,其中神经传导速度对诊断格林-巴利综合征时极为重要,传导速度的减慢在疾病早期即可出现,并可持续至疾病之后。⑤中老年人发生肢体麻木或脑神经损害时往往首先考虑到脑血管病变,而颅脑CT又常提示有小的梗死灶,给诊断带来困难。

2.2 误诊预防 中老年人格林 -巴利综合征易误诊为脑梗死,常有报道老年患者发生肢体麻木无力或脑神经损害时往往首先考虑到脑血管病变,而颅脑 CT及 MRI又常提示有小的梗死灶,给诊断带来困难。①医生要全面掌握专业知识,提高疾病的鉴别诊断能力。对于某些中老年人突发肢体瘫痪,应仔细鉴别瘫痪性质是中枢性还是周围性,患者的临床症状与 CT结果是否符合。②临床医师应加强对该病的认识和警惕。本例提示在诊断疾病时不能只看表面现象,不能有先入为主的观念,仅从专科疾病优先考虑诊断容易造成误诊。故在诊断疾病时,应首先认真查体,不遗漏任何阳性体征,并选择适当的医技检查,综合分析检查结果,做出正确诊断。③对于药物治疗效果不明显,且病情进展迅速患者,应及早开展病例讨论。本例最终确诊有赖于神经科医生病例讨论。