李庆伟 郭 娴 范波胜

河南焦作煤业集团中央医院 焦作 454150

高血压脑出血以发病率高、致残率高和病死率高为特征，肺部感染是高血压脑出血患者常见并发症，严重影响患者预后。现将我院2008年以来收治的50例高血压脑出血并发肺部感染患者分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008－01～2010－08在我院神经内科住院的急性脑出血患者167例，并发肺部感染50例，发生率29.9%；男37例，女13例；年龄32～87岁，平均63.5岁。均有高血压病史1～40 a，均经脑CT检查证实为脑出血；其中基底节出血28例，丘脑12例，脑叶出血10例；血肿量按多田氏公式计算5～40 mL，平均20 mL。

1.2 诊断标准 发病前均无肺部感染表现，符合医院获得性肺部感染诊断标准［1］：入院后出现下述5项中至少3项：（1）出现咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸系统症状者；（2）双肺可闻及干、湿性口罗音，呼吸音减弱和（或）不同程度肺实变体征；（3）体温升高≥37.5℃伴血白细胞计数≥10×109个／L；（4）X线胸片及肺部CT呈炎性改变；（5）痰培养有致病菌生长。

1.3 病原学检测及结果 对排痰者进行痰液培养2～3次，清晨漱口后取深部痰液置消毒试管中立即送检，结果显示大肠杆菌20例，变形杆菌12例，金黄色葡萄球菌11例，绿脓杆菌7例，真菌感染3例；其中同时和先后培养到2种细菌者3例，真菌感染8例。

1.4 治疗及转归 在积极治疗脑出血的同时，给予抗生素治疗肺部感染，并依据细菌药敏结果调整抗生素种类，合并真菌感染者给予抗真菌治疗，并加强对症及支持治疗。行气管切开9例，并加强护理如雾化吸入、翻身叩背、口腔、呼吸道等护理。治疗结果：治愈45例，死亡3例，自动出院2例（经随访证实均死亡）。

2 讨论

脑卒中并发的肺部感染称为脑卒中相关性肺炎，本组急性脑卒中患者并发肺部感染的发生率高达29.9%，高于卫生部规定的院内感染率不超过10%的标准。关于脑出血并发肺部感染的机制一般认为有多种因素造成：（1）脑出血急性期脑水肿影响下丘脑功能，使内脏自主神经功能紊乱，致肺动脉高压，肺毛细血管受损，产生肺水肿和肺淤血，肺内分泌物淤积，细菌繁殖引起肺部感染发生。（2）脑出血患者合并意识障碍导致咳嗽反射、吞咽反射均减弱或消失，排痰不利，痰液蓄积，极易发生坠积性肺炎及吸入性肺炎。（3）侵袭性操作为医源性原因，如护士在吸痰时将口鼻腔的病原菌直接带入气管内，以及医院内的交叉感染进一步增加了肺部感染的机会。（4）其他原因：大剂量脱水剂如甘露醇、呋噻米使用，造成机体脱水，呼吸道干燥，纤毛运动减弱，排痰困难，造成部分无法排出的痰淤积于肺底，形成痰栓，阻塞下呼吸道，引起肺部感染。上述原因造成肺部感染，从而不同程度影响了肺脏的功能，更加重了脑缺氧，造成病情恶化［2］。本组肺部感染致病菌大多为大肠杆菌、变形杆菌等，推测与下列因素有关：（1）此类病人大多伴有呕吐，胃内容物极易误吸入气管。（2）此类病人伴有大便失禁，大便及换洗垫子消毒处理不严是又一个重要因素。

早期诊断，积极防治肺部感染，是降低病死率的重要环节：（1）合理及时应用抗菌药物是防治脑出血并发肺部感染的关键措施之一。当病人出现肺部感染时，应及时做痰培养和药物敏感试验，本组发现肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主，故笔者认为可先选用对革兰阴性菌敏感的广谱抗生素，待培养出致病菌后，根据药物敏感试验选用抗生素，同时应警惕真菌感染，应及时调整抗生素、使用抗真菌药物治疗。（2）昏迷患者，特别对于那些出血靠近中线结构的患者，应加强护理，定时翻身和拍背，当病人呼吸困难，气管内分泌物增多而排出不畅时，应及时行气管切开术，便于及时清除呼吸道分泌物，保证有效气体交换量和氧气供应。本组行气管切开9例，取得较好治疗效果。（3）对意识障碍及不能进食的患者应给予鼻饲流质，4～6次／d，200 mL／次，温度38℃～42℃，20～30 min内注完，避免过多过快导致呕吐；每次鼻饲时，应确保胃管在胃内，并尽可能抬高床头30°至鼻饲完毕后30 min～2 h，防止食物逆流，长期鼻饲者应定期更换胃管。（4）各种侵袭性操作应严格遵守无菌原则，避免粗糙操作，（5）注意加强营养支持治疗，提高机体抵抗力。

最终，本组患者通过积极治疗脑出血、合理使用抗生素、科学护理、加强营养支持治疗、减少侵入性操作等措施，治疗有效率达90.0%，疗效满意。

［1］中华医学会 .医院获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，22：202.

［2］徐显贵，石军峰，凌云 .脑出血合并肺部感染56例报告［J］.河南实用神经疾病杂志，2003，6（6）：53－54.