邢振义 孙来广 郑 杰 张红赟 梁书峰

河南新乡市中心医院神经外科 新乡 453100

20%甘露醇是一种高渗性脱水剂，在以往文献中认为其有确切的降颅压作用［1］。但甘露醇是否对所有颅内压增高的病理状态都有良好作用，有无明确的不良反应，本文探讨如下。

1 资料与方法：

1.1 一般资料 我院2006－01～2007－12收入神经外科住院的幕上脑膜瘤患者共28例，男18例，女10例；年龄35～65岁，平均（45.1±9.2）岁。肿瘤位于嗅沟3例，蝶骨嵴4例，大脑凸面7例，大脑镰旁12例，侧脑室三角区2例。肿瘤最大径为2.5～6.0 cm，平均（3.8±2.0）cm。所有患者均行开颅手术切除肿瘤。术前均行常规生化检查，证实无手术禁忌证，心、肝、肾功能正常。

1.2 方法 对于脑膜瘤的术后患者均采用常规快速静滴20%甘露醇1g／kg体质量，1次／6～8 h。术后第1天进行颅内压监测，记录开始静脉点滴甘露醇和甘露醇使用后1／2 h的颅内压。第2～5天于甘露醇使用后2 h进行腰穿测定颅内压，1／d。5 d以后根据情况进行腰穿检查测定颅内压。患者颅内压正常3 d后停用甘露醇，记录使用时间。所有患者术后第1天和停用甘露醇当天行头颅CT检查。治疗期间监测患者出入量及电解质水平，根据情况进行调整，维持水电解质平衡。所有患者术后3 d和6 d复查肝、肾功能。治疗期间未使用其他影响颅内压的药物。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件包进行统计学分析，用药前后的ICP值使用配对资料t检验。

2 结果

使用甘露醇后1／2 h颅内压由（20±4.8）mm Hg降为（13±5.3）mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa）（P＜0.05）。平均使用5～16（8.1±4.5）d，最短者为35岁男性凸面脑膜瘤患者，肿瘤最大径2.5 cm，术后恢复良好，无神经功能异常表现，颅内压正常，术后第6天停用甘露醇。最长者为37岁女性，肿瘤位于侧脑室三角区，术后第17天停用甘露醇。比较术后第1天和停药当天头颅CT，可见20例（71.4%）患者脑水肿基本消失，8例（28.6%）患者脑水肿明显消退。术后出现低钠血症的患者为8例（28.6%），出现高钾血症的患者为2例（7.1%），经及时处理均恢复电解质平衡。出现肾功能损害的患者1例（3.6%），术后第6天出现血尿素氮（BUN）升高，但血肌酐（CRE）正常，立即停用甘露醇，予以甘油果糖替代。术后第9天停药，复查BUN正常。

3 讨论

3.1 脑膜瘤术后水肿的病理生理机制 脑膜瘤是神经外科常见的良性肿瘤。其病理学特点之一为瘤周水肿较明显，可以在CT或MRI检查时发现，是术前诊断脑膜瘤的重要参考之一。脑膜瘤产生瘤周水肿的确切病理生理机制尚不明确，可能与肿瘤大小、肿瘤位置、组织学类型、供血动脉类型、激素受体、脑缺血和引流静脉有关［2－4］。近年来对于这一现象的研究越来越深入，Mattei等［5］认为瘤周水肿与肿瘤的组织学分级有关，而Sabina等的研究进一步指出环氧化酶－2的表达与肿瘤周围水肿和肿瘤的侵袭性有关。血管内皮生长因子及其受体的表达也被认为与脑膜瘤患者瘤周水肿的形成相关［6］。

脑膜瘤周围水肿的病理学改变以细胞外水肿为主，更具体的说是以血管性水肿为主，而细胞毒性脑水肿所起的作用不大。但是，由于在肿瘤切除的过程中，对于脑组织有一定的牵拉性损伤，引起继发的细胞内水肿，所以脑膜瘤术后的水肿同时存在细胞内和细胞外水肿两种类型。

3.2 甘露醇的作用机制 甘露醇的应用可以说是颅内压增高治疗上的一个里程碑，尤其对于急性颅内压增高的患者起到至关重要的作用，为进一步手术治疗赢得时间。甘露醇在体内不被代谢，以原形由尿液排出。尽管甘露醇降低颅内压的确切机制仍然存在争论，但是以下几点已经比较清楚：（1）由于快速静滴甘露醇引起的扩容效应可以降低红细胞比容和血液黏滞度，因而可以改善脑血流。（2）可以增强氧的供应，并可以影响脑脊液动力学［1］。（3）甘露醇的渗透性效应，将细胞外液引到血管内，可以改善颅内的顺应性。概括来说，甘露醇通过它的渗透性效应和非渗透性效应达到了降低颅内压的效果。在快静滴甘露醇后的15～30 min，血浆和细胞之间的渗透梯度达到峰值，其作用可以持续90 min～6 h［7］。本组病例使用甘露醇后半小时测量颅内压由（20±4.8）mm Hg降为（13±5.3）mm Hg（P＜0.05），说明甘露醇的降低颅内压的效果是比较明确的。本组甘露醇使用间隔时间为6～8 h，符合甘露醇的药物动力学参数。

3.3 不良反应 虽然甘露醇有很好的降颅压效果，但是由于药物本身存在的特性，在某些患者身上可能表现出药物不良反应，如本组8例（28.6%）出现低钠血症，2例（7.1%）出现高钾血症，都与甘露醇强力脱水导致的水电解质紊乱有关。所以我们认为，对术后脑膜瘤患者应用甘露醇须进行水电解质监测，尤其是对于意识不清醒，无法正常进食的患者更要重视水电解质平衡，否则有可能因水电解质紊乱导致脑水肿加重，病情恶化。

由于甘露醇不被代谢，以原形由尿液排出，有可能引起肾小管急性坏死，导致急性肾衰竭。所以，我们尽管在术前进行了肾功能检查，术后也要警惕肾功能损害出现的可能性。本组1例60岁女性患者，术后第3天检查肾功能正常，而第6天检查出现BUN增高，但CRE正常。于是立即停用甘露醇，改为甘油果糖。术后第9天复查BUN恢复正常。

甘露醇的“反跳”现象是另一个严重的不良反应。由于甘露醇有可能通过异常的血－脑屏障进入组织间隙，从而形成一个反向的渗透梯度，在停药之后则可能引起水由血管向组织间扩散，导致所谓的“反跳”现象。在2006年Pal ma［8］的报道中，首次对颅内肿瘤的患者进行了这方面的研究。他对于分别患有胶质瘤、脑膜瘤和转移瘤的共21例患者在术前30 min静滴18%的甘露醇，1 g／kg体质量，术中取瘤周水肿带的白质进行甘露醇浓度检查，并与此时血浆甘露醇浓度进行比较。结果发现在胶质瘤患者中，脑白质甘露醇浓度是血浆中的2～6倍，而多数脑膜瘤和转移瘤患者的血浆甘露醇浓度要高于脑白质。本组病例中没有发现明显的“反跳”现象。

3.4 甘露醇的使用时间 在本组病例中，我们发现脑膜瘤的大小和位置与术后应用甘露醇的时间有较为密切的关系。虽然由于病例数较少，还不能得到有统计学意义的结论，但是我们注意到瘤体最大径＞5 cm的7例患者使用甘露醇的时间均较长，而瘤体最大径＜3 cm的5例患者使用甘露醇的时间均较短。另外，在2例侧脑室三角区脑膜瘤患者，甘露醇的使用时间均明显长于其他位置患者。我们推测可能与手术经三角区入路、脑膜瘤与脉络丛的关系以及脑深部静脉引流有关。目前的文献中还没有这方面的报道，还需要进行深入的研究。

幕上脑膜瘤术后，细胞毒性脑水肿和血管性脑水肿同时存在，甘露醇可以有效的消除术后脑水肿。在使用过程中要注意维持水电解质平衡，监测肾功能。瘤体的大小和位置有可能与术后甘露醇的使用时间相关，但是还需要进一步研究。

［1］Cascino T，Baglivo J，Conti J，et al.Quantitative CT assessment of f ur osemide－and mannit ol－induced changes in brain water content［J］.Neur ology，1983，33：898－903.

［2］Bitzer M，Topka H，Morgalla M，et al.Tu mor－related venous obstr uction and develop ment of peritu moral brain edema in meningio mas［J］.Neur osurgery，1998，42：730－737.

［3］Bitzer M，Wockel L，Luft AR，et al.The i mportance of pial blood supply to the develop ment of peritu moral brain edema in meningio mas［J］.J Neur osurg，2000，87：368－373.

［4］Michihir o T，Hans GI，Bur nhard S，et al.Correlation bet ween the efferent venous drainage of the t u mor and perit u moral edema in intracranial meningio mas：super selective angiographic analysis of 25 cases［J］.J Neur osurg，2006，104：382－388.

［5］Mattei TA，Mattei JA，Ra mina R，et al.Ede ma and malignancy in meningio mas［J］.Clinics，2005，60（3）：201－206.

［6］Shinji O，Takashi T，Yasuhiro O，et al.The relationship bet ween perit u moral brain edema and the expression of vascular endothelial gro wt h fact or and its receptors in intracranial meningio mas［J］.Jour nal of Neuro－Oncology，2004，70：349－357.

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［8］Pal ma L，Br uni G，Fiaschi AI，et al.Passage of mannitol into the brain ar ound glio mas：a potential cause of rebound pheno menon.A st udy on 21 patients［J］.J Neur osurg Sci，2006，50（3）：63－66.