董 晶 徐永昌 曹建国 金 杰 刘慧如 钱海峰 冯志伟

鼻咽纤维血管瘤临床表现为反复鼻腔大出血、鼻塞等症状，手术切除肿瘤仍是目前主要的治疗方法。由于肿瘤血管丰富，术中出血量大，增加了手术难度。随着数字减影血管造影栓塞（DSA）新技术的应用，为减少鼻咽纤维血管瘤术中出血提供了新的方法。本文报道1例DSA辅助下鼻咽纤维血管瘤切除术。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，年龄24岁。反复左侧鼻塞、涕中带血3个月，拟“鼻咽纤维血管瘤”收住入院。入院检查左鼻后孔见表面光滑粉红色新生物，间接鼻咽镜检查鼻咽部见一约2cm×2cm大小粉红色新生物，表面光滑。鼻咽部增强CT：左后鼻孔、鼻咽部左侧顶部见软组织样密度增高影，密度均等，大小约2.7cm×2.7cm，部分突入左侧蝶窦腔内，增强后强化较明显。骨窗示：蝶窦左下壁骨质缺损，诊断鼻咽部新生物，部分突入蝶窦腔，考虑鼻咽纤维血管瘤。

1.2 术前准备

术前2d行DSA超选择血管栓塞介入放射诊断治疗。按照Seldinger方法，经右侧股动脉穿刺，分别行双侧颈外、内动脉及椎动脉造影，了解肿瘤责任供血血管，有无颅内外危险吻合支。造影显示上颌动脉参与鼻咽纤维血管瘤的血供及血管分布和瘤体对比剂染色。明确肿瘤血管分布后实施明胶海绵颗粒栓塞，待栓塞剂在被栓塞血管内流速明显减慢或出现停滞现象后停止推注，透视监视下缓慢栓塞至供血动脉消失。

1.3 手术方法

全麻插管手术，肾上腺素生理盐水纱条鼻腔收敛10min，双侧鼻腔插入导尿管拉起软腭暴露鼻咽腔，置David张口器，鼻内镜下剥离子沿肿瘤边缘剥离，逐块剥离切除肿瘤组织，术毕鼻咽腔填塞纱球压迫止血，术中出血约700mL，未输血。

2 结 果

术后5d抽除鼻咽部填塞物，运用抗生素1周预防感染，鼻腔滴1%呋麻滴鼻剂和复方樟脑薄荷滴鼻剂，术后2周复查鼻咽镜检查，见鼻咽部光滑，未见残余瘤体。术后病理报告：鼻咽部纤维血管瘤。术后3周复查副鼻窦CT：左鼻咽纤维血管瘤术后改变，左侧上颌窦、筛窦、碟窦密度增高，与术前CT片比较鼻咽部未见占位病灶。

3 讨 论

鼻咽纤维血管瘤富含扩张血管，且血管壁薄无弹力纤维缺乏收缩能力，故受到损伤后易发生大出血。探寻一种有效控制术中出血量的方法对保证手术安全彻底有积极临床意义。

介入放射学主要特点是在影像引导下，经皮穿刺插管进行血管造影检查，同时可进行超选择性血管栓塞或药物灌注治疗。传统经硬腭鼻咽纤维血管瘤切除手术平均出血量达1500～2500mL。Topi等[1]报道5例行术前栓塞者术中平均出血量为510mL，非栓塞组术中平均出血量达1510mL，Roberson等[2]首先提出鼻咽纤维血管瘤术前栓塞是一种有效的辅助性和姑息性治疗手段。鼻咽纤维血管瘤供血常以颈外动脉的颌内支和（或）咽升动脉为主，随着瘤体侵犯区域的扩大，颞浅动脉、面动脉及少数颈内动脉分支也可参加供血，参与供血动脉越多说明瘤体侵犯范围越广。肿瘤造影主要表现为供血动脉轻度增粗，实质期呈密实或不均匀片状肿瘤染色，栓塞成功后造影肿瘤染色消失，靶血管闭塞。栓塞剂包括明胶海绵、PVA颗粒、弹簧圈等，明胶海绵对血管刺激性少，为血管末稍栓塞剂，可栓塞细小毛细血管，是术前施行鼻咽纤维血管瘤常用栓塞剂，由于明胶海绵可吸收性，其栓塞属于暂时栓塞，7d后明胶海绵开始吸收，故一般在栓塞后1～5d进行手术。

鼻咽纤维血管瘤术前栓塞术使瘤体血供减少，可最大程度减少术中出血。DSA栓塞的主要并发症为误栓颈内动脉而致脑梗死、偏瘫等，术中高质量DSA清晰图像，熟悉头颈部血供特点和熟练操作技巧是避免严重并发症的关键。

[1]Topi MJ,Jukka P,Tapai A,et al. Value of preoperation embolization in surgery for nasopharyngeal fibroangioma[J].J Laryngol Otol,1993,107(6):514-521.

[2]Roberson GH,Biller H,Sessions DG,et al. Presurgical internal maxillary artery embolization in juvenile fibroangioma[J].Laryngoscope,1972,82(8):1524-1532.