李铁良 杨光 刘敏

(郑州市第九人民医院外科 河南 郑州 450053)

1 临床资料

1.1 一般资料

本组49例,男性17例,女性32例,年龄19～80岁,平均45岁。

1.2 损伤原因

胆囊切除20例(40.2%)，胆囊切除胆总管探查15例(29.5%)，腹腔镜切除胆囊4例(2.1%)，胃大部切除1例(0.5%)。

1.3 临床表现及诊断

5例术中发现胆瘘及双管征。26例术后早期表现为胆瘘,胆汁性腹膜炎,18例术后表现为术后黄疸,胆道梗阻及胆道狭窄。确认胆道损伤的方法:术中发现胆瘘,术后胆汁性腹膜炎,经腹穿刺,B超,T造影,CT胆管成像,诊断并不困难。

1.4 胆管损伤的部位及类型

胆管损伤的部位:胆总管28例,肝总管15例,右肝管3例,右副肝管3例;胆管损伤的类型:误缝误扎15例,胆管壁损伤24例,横断伤5例,电灼伤2例,钛夹闭伤3例。

1.5 损伤后的处理方法

本组5例术中发现损伤后即及时的单纯胆管修补术1例,胆管修补T管引流4例,44例行再次手术,损伤后拆除缝线胆管修补加T管引流24例,胆管空肠吻合16例,胆管吻合加T管引流5例,胆管十二指肠吻合2例。

2 结果

43例随访6个月～5年,疗效优良率82.7%,术后无临床症状。6例出现术后胆道反复感染。

3 讨论

3.1 医源性胆道损伤的原因

医源性胆道损伤是胆囊切除术的重要并发症,国内报道发生率为0.3%。究其发生的原因,除胆囊胆道变异多见(胆囊位置异常、胆囊管变异、胆囊管与肝总管汇合部异常、胆囊动脉异常),手术医生技术水平低,麻醉效果不佳,手术显露困难外,手术过程中对异常问题的处理失误是造成胆管损伤的主要原因。

(1)嵌顿与胆囊颈部的结石,胆总管因粘连移位,手术中未能将胆总管,肝总管的走向解剖清楚,将胆总管误认为胆囊管而切断。

(2)结扎胆囊管时,因牵引胆囊过度,致胆总管呈锐角屈曲,有可能将胆总管的一部分或全部或全部结扎,本组2例因此而结扎胆总管。

(3)处理胆囊动脉时,胆囊动脉断裂或误伤肝右动脉,手术区有大量出血时,术者急躁,盲目钳夹,缝合结扎止血时,有可能误伤肝外胆管,本组9例因此而损伤胆总管。

(4)胆囊切除时对开口位置低的右侧副肝管未加以充分注意,可能将其作为“粘连带”而切断,术后发生胆瘘。

(5)开口与胆囊管的右侧副肝管在胆囊切除时易被切断。

(6)胆总管无明显扩张,切开探查后放置T管,若管过粗,勉强缝合,术后胆管壁可发生坏死,致胆瘘,胆管狭窄。

(7)胃十二指肠溃疡行胃大部切除术时因周围组织粘连而使胆总管损伤,在处理胃右动脉时易切断胆总管。

(8)做腹腔镜胆囊切除时由于术者缺乏经验,电灼的热导作用而导致胆总管损伤。

3.2 医源性胆道损伤的处理

尽早恢复胆道通路的完整性和通畅性是医源性胆道损伤的处理原则和目标。

3.2.1 术中胆道损伤的处理 实践证明术中能否及时发现并正确处理胆道损伤对预后非常重要。本组5例术中发现并正确术中处理后,效果良好。避免了二次手术。术中损伤处理的方法取决于损伤的部位及类型。(1)对误缝误扎应及时拆除缝线,必要时留置T管支撑引流,防止胆道狭窄。(2)对于胆管壁的损伤,若胆管壁损伤局限,边缘整齐,且胆管无狭窄,可行胆管壁单纯修补。否则应行胆管修补加T管支撑引流。(3)对胆管横断损伤若断端条件好可行胆管断端吻合加T管引流。胆管断端吻合术虽然能保证奥狄氏括约肌的功能,但往往有由胆管内径过细局部病变复杂吻合困难。易导致吻合失败和后期胆管狭窄。黄志强[1]认为后期效果满意者只占50%左右,故不能普遍使用。(4)若胆管端端吻合困难,术者操作水平低,则应行胆总管十二指肠吻合或胆总管空肠Roux-y吻合术。

3.2.2 术后早期胆管损伤的处理 术后早期是指术后1周内胆管损伤的处理。(1)术后出现胆漏,无胆汁性腹膜炎表现者,若腹腔引流管通畅,可密切观察病情变化,漏口可能在2～4周闭合,如不能闭合则在3～6个月后按后期胆管狭窄处理。(2)术后出现胆漏,胆汁性腹膜炎,未置腹腔引流管者,应急诊再次手术行胆道重建术;如果病人情况差,或未找到胆管损伤的部位,则应行近端胆道,腹腔引流术。待病情稳定后按后期胆管狭窄处理。(3)术后胆道误扎,如果在72h内发现,可再次手术探查,超过72h可于1个月后按后期胆道狭窄处理。(4)胆总管完全误扎,无论何时发现均应立即手术探查,尽早解除胆道梗阻。

3.2.3 后期胆道狭窄的处理 胆总管后期的狭窄并不是完全由手术时对胆管的切、割、缝、扎等直接损伤引起的。部分是由手术后因胆管自身的营养血供障碍,胆汁渗漏的化学刺激及炎症,瘢痕,增生的纤维化胆管缩窄引起的。胆道狭窄易引起胆道反复感染。护肝及支持疗法,抗感染非常重要。必要时应先行PTCD减轻肝功能损害后再行手术。段建平[2]认为胆总管扩张≥1.5cm时,再行胆道重建比较合适。尽可能在出现并发症之前进行重建。重建的方式可根据病情行断端吻合吻合术,胆道狭窄成形术,胆道空肠吻合术,胆道十二指肠吻合术。胆道空肠Roux—y吻合术是疗效最为肯定的重建手术。术中支撑引流非常重要。刘建雄[3]认为用不用支撑引流取决于局部组织的病损程度和手术的修补程度。支撑管的材料,外径,管理十分重要,如果对端吻合满意,2～6周可拔出T管。若有胆瘘,应该继续留置,对吻合不满意者,支撑是可延长半年以上。

3.3 医源性胆道损伤的预防

(1)手术前应重新温习胆道的解剖及各种胆道的变异。

(2)严格掌握胆囊切除术的适应症及腹腔镜胆囊切除术的适应证。

(3)术中细致的解剖胆囊三角是预防胆道损伤的关键。在切除胆囊管钱必须清楚的看到胆囊管开口的上下方的肝总管及胆总管。

(4)在顺行切除胆囊时,一般应先处理胆囊动脉,后处理胆囊管,以免牵拉胆囊管时,造成胆囊动脉撕断而出血,若发生大出血是千万不能慌张,应行prngie手法控制出血后,直视下止血,不能盲目钳夹而损伤胆道,在肝胆三角去除有胆囊动脉外,还可能有肝右动脉,门静脉右支及右肝管。凡在肝总管右侧除了确认进入胆囊壁的胆囊动脉外,不能切断任何穿过三角区内的管道。

(5)术中胆囊管与胆总管的关系不清时通过胆囊管行术中胆道造影。胆囊萎缩,按常规方法切除胆囊困难时,应行胆囊部分切除术。

(6)手术结束前将干纱布垫于手术区域数分钟检查纱布有无黄染。

[1]黄家驷.外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,1986:1266～1267.

[2]段建平.医源性胆道损伤的处理[J].中国实用外科杂志,2007,27(6)：546～548.

[3]刘永雄.医源性胆管损伤的再思考再认识[J].中华肝胆外科杂志2005,11(6):378～380.