鲁静

(河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心妇产医院产二科 河南洛阳 471000)

甲基丙二酸血症(methylmalonic acidemia)是最常见的有机酸代谢病,在活产婴中总发病率为1/4.8万,1967年由Oberholzer等发现并首次报道[1]。因本病临床表现无特异性,常常被误诊为一般围产期脑损害、败血症或急慢性脑病等。因此,对于原因不明的呕吐、惊厥、酸中毒、肌张力异常、发育落后、呼吸困难等患儿应考虑到本症的可能,及早进行有关检查。

1 临床资料

某某某,女,26h,因“呻吟伴精神差2h”于2007年10月9日入院。该新生儿系第五胎第四产,胎龄39周因为胎儿宫内窘迫行剖宫产出生,出生体重3.2kg,羊水清,量正常,阿氏评分1min10分,5min10分,10min10分。生后24h出现呻吟,呼吸促,四肢肌张力低。其大哥及三哥分别于生后2d内死亡(具体原因不详),其二哥现年10岁,身体健康。体检:体温36.2℃,精神较差、嗜睡状、呼吸促、呻吟、颈软、双肺呼吸音稍粗。心率146次/min,心律规则,心音有力。腹部稍胀,四肢肌张力偏低。各种生理反射均迟钝。血气分析:pH7.1114,PCO218.7mmHg,PO270mmHg,碳酸氢根6.0umol/L,BE-23umol/L,氧饱和度89%。血常规:白细胞31.0×109/L,中性67.7%,血红蛋白173g/L。血培养+药敏:无致病菌生长。血氨:正常。尿有机酸气相色谱/质谱联用分析示(武汉市同济医院儿科代谢室):符合甲基丙二酸尿症尿有机酸改变。入院后给予抗感染,扩容,纠酸,吸氧等对症治疗,后出现面色发绀,给予CPAP及呼吸机供氧,12h后出现消化道出血,肺出血,重度代谢性酸中毒,多器官功能障碍,生后3d死亡。

2 讨论

甲基丙二酸是甲基丙二酰辅酶A的代谢产物,正常情况下在甲基丙二酰辅酶A变位酶及钴胺素的作用下转化生成琥珀酸,从而参与三羧酸循环。甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷或钴胺素代谢障碍导致甲基丙二酸、丙酸、甲基枸橼酸等代谢物异常蓄积,线粒体能量合成障碍,引起神经、肝脏、肾脏、骨髓等多脏器损伤[3]。据其病因,可分为遗传性和继发性两种。遗传性甲基丙二酸血症包括甲基丙二酰辅酶A变位酶酶蛋白(mut)缺陷及其辅酶钴胺素(维生素B12)代谢缺陷,均为常染色体隐性遗传。继发性MMA见于转钴胺素Ⅱ缺陷、慢性胃肠与肝胆疾病、长期素食、特殊药物治疗导致VitB12缺乏。母亲长期VitB12摄入不足引起恶性贫血,亦将导致婴儿继发性甲基丙二酸血症[2]。

本病高发年龄在1岁以内,主要临床表现为:(1)重型(新生儿早期起病型),酶缺陷严重,在新生儿生后2～3d内发病,开始时精神不好,呕吐,以后呼吸急促,昏迷,病情迅速恶化,致死性酸中毒,用NaHCO3不能纠正。预后极差很快死亡。(2)中间型,婴儿早期发病。(3)间歇性,婴儿晚期或儿童期发病。(4)良性型,成人期发病。严重的酮症酸中毒,或高,或等,或低的甘氨酸血症,嗜中性白细胞减少症和高氨血症是最重要的实验室特征。近年来,气相色谱/质谱联用分析定量检测技术(gas chromatography/mass spectrometry,GC/MS)的应用研究尿中的非挥发性的有机酸的模式,成为诊断甲基丙二酸血症的关键技术。串联质谱法(tandem mass spectrometry,ESI/MS/MS)的应用研究检测酰基肉毒碱指标结合前者不仅可满足新生儿代谢疾病筛查的要求,同时还可对高危人群进行诊断,并已经能够进行产前诊断[4]。专家建议,在孕12～16周进行筛查准确率较为满意。

在治疗方面:(1)葡萄糖静脉注射,纠正低血糖,抑制氨基酸氧化;(2)尽快应用腹膜透析,移出代谢产物;(3)NaHCO3纠正酸中毒;(4)甲硝唑净化肠道;(5)对于本病引起的长期并发症主要为神经系统疾病和慢性肾功能衰竭,在基因疗法或酶更换技术仍远离临床应用的现在,移植是一个现实的选择。近年来,肝移植,肾移植甚至肝肾联合移植被应用于很多患者,但结果不甚满意[5～6]。

总之,如发现患儿有不明原因酸中毒、意识障碍、肌张力低下以及体格及智力发育落后甚至倒退,应引起高度重视,注意有机酸代谢病并及早检查病因,结合血、尿气相色谱/质谱联用分析可确诊该病,并进行早期干预改善预后。

[1]Oberholzer VG,Levin B,Burgess EA,et al.Methylmalonic aciduria.An inborn error of metabolism leading to chronic metabolic acidosis[J].Arch Dis Child JT -Archives of disease in childhood,1967,42(225):492～504.

[2]Bjorke Monsen AL,Ueland PM,Vollset SE,et al.Determinants of cobalamin status in newborns[J].Pediatrics JT- Pediatrics,2001,108(3):624～630.

[3]Heinemann MK,Tomaske M,Trefz FK,et al.Ventricular septal defect closure in a neonate with combined methylmalonic aciduria/homocystinuria[J].Ann Thorac Surg JT-The Annals of thoracic surgery,2001,72(4):1391～1392.

[4]Zhang Y,Yang YL,Hasegawa Y,et al.Prenatal diagnosis of methylmalonic aciduria by analysis of organic acids and total homocysteine in amniotic fluid[J].Chin Med J(Engl)JT-Chinese medical journal,2008,121(3):216～219.

[5]Lubrano R,Elli M,Rossi M,et al.Renal transplant in methylmalonic acidemia:could it be the best option Report on a case at 10 years and review of the literature[J].Pediatr Nephrol JT-Pediatric nephrology (Berlin,Germany),2007,22(8):1209～1214.

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